黄宗权 彭金辉
全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是目前临床对老年人股骨颈骨折(femoral neck fracture，FNF)的最重要、最有效的手段之一，可修复髋关节，减轻患者疼痛，提高关节功能[1]。但THA的手术入路方式多样，其中后外侧入路具有暴露广泛、视野良好、截骨充分等优点，且可保留臀中肌及屈髋肌群，可减小机体受到的损伤，促进患者身体恢复[2]；
直接前入路(direct anterior approach，DAA)可利用肌肉间隙达到关节囊，无需切开或切断肌肉，可保留神经肌肉的完整性，促进患者术后关节功能恢复[3]。但何种入路手术效果最佳尚存在争议。本研究采用倾向性评分匹配(propensity score matching，PSM)法对比DAA与后外侧入路THA治疗老年FNF的治疗效果，报道如下。
1.1 一般资料 收集2018年2月至2021年11月于玉林市中西医结合骨科医院接受THA治疗的189例老年FNF患者临床资料，将采用常规后外侧入路治疗的114例患者临床资料纳入B组，将采用DAA治疗的75例患者临床资料纳入A组；
采用PSM方法对2组患者按照最近邻匹配法进行1∶1匹配，匹配变量包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状态、疾病Garden分型和病程。PSM法配比前，2组患者的性别比、年龄比较差异有统计学意义(P<0.05)，组间受教育程度、婚姻状态、疾病Garden分型和病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
配比后，A组和B组各49例患者纳入研究，组间所有基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。
表1 PSM法配比前2组基线资料比较
表2 PSM法配比后2组基线资料比较
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准：①符合FNF相关诊断标准[4]，且经X线、CT、磁共振成像等检查确诊；
②疾病Garden分型Ⅲ型、Ⅳ型；
③符合THA适应证，且初次行THA治疗；
④病历资料完整。
1.2.2 排除标准：①合并免疫性疾病或代谢性疾病；
②合并严重心力衰竭、重症肺炎等严重内科疾病；
③既往存在髋关节手术史；
④合并严重骨质疏松症；
⑤股骨头内肿瘤、类风湿性关节炎、髋关节发育不良继发性骨关节炎等其他髋部病变。
1.3 方法 患者术前均进行常规检查，合并冠心病、高血压者完善心脏彩超检查，患有慢性阻塞性肺疾病者完善肺功能检查等；
并根据患者术前髋关节X线片、骨盆正位片对髋臼指数、股骨头大小等数据进行测量，尽量选择适宜的假体，同时由同一组医师完成手术。
1.3.1 B组：行常规后外侧入路THA治疗：患者全麻后取健侧卧位，以患侧大粗隆定点为中心点作一长约15 cm的弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，并沿臀大肌纤维方向钝性分离至髂胫束，充分显露后侧关节囊及股骨颈。于小粗隆上1 cm处将股骨颈残端截断并取出，切除髋臼周围生组织与异物，并对髋臼进行打磨，置入合适大小的髋臼内衬；
将股骨端及髓腔开口充分暴露，使用弯形股骨髓腔挫扩髓后置入合适的髓臼假体，C型臂透视下辅助安装球头。将关节复位，对比两侧下肢长度，C型臂透视下检查假体位置，满意后缝合关节囊，常规放置引流管并缝合切口。术后常规使用抗生素预防感染，适量补充高营养蛋白质、钙质，并循序渐进地进行股四头肌屈伸训练及双下肢功能锻炼。
1.3.2 A组：行DAA的THA治疗，患者全麻后取仰卧位，于髂前上棘外侧两横指及远端平行股骨干长轴两横指处作一6～8 cm纵向切口，逐层切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，将筋膜层充分显露；
钝性游离阔筋膜张肌与缝匠肌、股直肌间隙，切断并结扎旋股外侧动脉升支，充分暴露前方关节囊。三角形切开关节囊，将股骨内旋15°展露股骨颈，对下肢进行牵引，于小粗隆上1 cm 处截骨，取出股骨头后将牵引放松，展露骨性髋臼；
打磨髋臼并切除增生组织与异物，置入合适大小的髋臼内衬，后伸、内收患肢，显露股骨端。后续操作及术后处理同B组。
1.4 观察指标 (1)围术期指标：比较2组手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间及住院时间。(2)髋关节功能：分别于术前、术后1个月，采用髋关节Harris评分表(Harris hip score，HHS)[5]评估患者髋关节功能，量表总分0～100分，分值越高提示髋关节功能恢复越好。(3)并发症：比较2组患者术后尿路感染、急性心力衰竭、下肢深静脉血栓、切口感染等并发症发生情况。
2.1 2组围术期指标比较 A组手术时间较B组长，术中出血量较B组少，术后首次下床活动时间较B组短，差异有统计学意义(P<0.05)；
2组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组围术期指标比较 n=49
2.2 2组髋关节功能比较 术前，2组HHS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后1个月，2组患者HHS评分均提高，且A组较B组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组HHS评分比较 n=49,分,M(P25，P75)
2.3 2组并发症比较 2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 2组并发症比较 n=49,例(%)
老年人由于骨质疏松、骨脆性增加，股骨颈在轻微外力作用下即可造成骨折，引发髋部疼痛、下肢活动受限、无法站立行走等症状，对患者身心健康及日常生活造成严重影响[6]。FNF目前以外科手术治疗为主，其中THA是最成熟的人工关节手术，对FNF的治疗效果较好[7]。但THA手术入路较多，而不同入路围术期指标、患者术后功能恢复及并发症发生情况仍存在一定差异。因此，积极探讨后外侧入路、DAA THA对老年FNF的治疗效果具有重要意义。
本研究中与常规后外侧入路相比，DAA有利于减少老年FNF患者术中出血量，缩短其下床活动时间，促进髋关节功能改善，但手术时间较长。分析原因可能为，常规后外侧入路THA通过臀大肌与臀中肌肌间隙进入关节囊进行手术，可充分暴露关节囊，在清晰的手术视野下进行截骨、髋关节置换等操作，从而提高手术操作及假体定位准确性，减少手术对股外侧血管造成的损伤，有利于促进患者术后身体恢复[8,9]。此外，后外侧入路手术操作简单，术者易于掌握，可缩短手术时间，减少手术失误，改善患者预后[10]。但后外侧入路需将部分外旋肌群切断，而外旋肌群深面存在坐骨神经，一旦操作不当，可能会损伤坐骨神经，导致下肢功能障碍；
且外旋肌群的切断还会使髋关节稳定性遭到破坏，增加术后髋关节脱位风险，不利于患者髋关节功能恢复[11]。此外，后外侧入路手术切口较大，且臀大肌血供较为丰富，在分离臀大肌时可能会造成周围血管损伤，增加术中出血量[12]。而老年患者由于身体功能逐渐衰退，免疫力及修复力较差，若术中出血量较多，可能延长卧床时间，影响手术切口修复及髋关节功能恢复[13]。DAA可利用缝匠肌及阔筋膜张肌间隙进入关节囊，手术切口较小，且无需切断肌肉组织，可有效保护髋关节周围肌肉及软组织完整性，有利于减少术中出血量，术后进行早期功能锻炼，缩短卧床时间，促进髋关节功能恢复[14,15]。此外，DAA不损伤患者髋关节后方结构，可有效降低髋关节脱位发生率，促进髋关节功能恢复[16]。但由于DAA手术切口较小，手术视野局限，术中暴露股骨末端、取出股骨头相对困难，且需反复调整患者体位、确定假体置入位置，若术者操作不熟练，可能会增加手术失误，延长手术时间[17]。
本研究中2组患者住院时间及并发症发生率差异不显著，表明DAA与常规后外侧入路THA对老年FNF患者均有较高安全性。分析原因可能为，DAA自缝匠肌及阔筋膜张肌间隙进入，不切断关节周围肌群，可减少对机体产生的损伤，促进切口及髋关节功能恢复，减少术后感染、下肢深静脉血栓等发生风险，缩短患者住院时间[18]。而常规后外侧入路虽然手术切口较大，但该术式应用较多，术者操作较为熟练，可有效减少对机体软组织与神经造成的损伤，减少术后并发症发生风险，促进患者早期下床活动，促进切口恢复。因此，2组住院时间与并发症发生率无明显差异。
综上所述，DAA与常规后外侧入路THA对老年FNF患者均有较好治疗效果及较高安全性，且相较于常规后外侧入路，DAA有利于减少患者术中出血量，缩短其下床活动时间，促进髋关节功能改善，但DAA手术时间较长，临床需根据患者具体情况合理选择。
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