吴少坪，黄小玉，吴丽苹，张永发
(汕头大学医学院第二附属医院麻醉科，广东 汕头515041)
随着超声在麻醉科应用，上下肢神经阻滞在四肢手术得到良好推广。与全身麻醉相比，神经阻滞对循环、呼吸干扰更小，被广泛应用于患者围术期麻醉镇痛[1-3]。髋关节囊周围神经阻滞(hip pericapsular nerve group,PENG)是近年来刚发现的一种新的阻滞技术，被用于髋关节手术围术期多模式镇痛，特别是在实施椎管内麻醉前预处理以减轻摆放侧卧位时疼痛[4-6]。PENG阻滞属于筋膜平面阻滞，注药靶点不直接与神经接触，通过容量效应达到目标神经表面，同时作用多根目标神经，达到单点注射多根神经阻滞效果。由于目标神经比较分散，足够局部麻醉药容量及药物浓度是确保PENG成功的关键因素。国内外多项研究表明，达到良好阻滞效果，PENG阻滞一般需要15～20 mL局部麻醉药[7-8]。目前国内外还未有关于不同浓度罗哌卡因PENG阻滞效果比较的公开报道，PENG阻滞最佳罗哌卡因浓度还需要进一步研究论证。本研究旨在比较不同浓度罗哌卡因PENG阻滞用于老年股骨头置换术后多模式镇痛的效果，探索最适宜罗哌卡因浓度，为临床多模式镇痛提供选择。
1.1一般资料 选择2020年7月—2022年2月在我院择期行股骨头置换术患者60例，纳入标准：术前诊断为单侧髋部骨折，其中包括股骨颈骨折、股骨头骨折、股骨粗隆间骨折，性别不限，年龄65～80岁，体重指数18～25，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：术前合并有严重心血管系统或呼吸系统疾病、中枢神经系统疾病；
血液系统疾病或凝血功能异常；
严重肝肾疾病或代谢疾病；
神经阻滞或椎管内麻醉禁忌证；
研究相关药物过敏；
长时间酗酒、吸烟者；
术前合并有慢性疼痛疾病，长时间服用镇痛或镇静药；
精神异常无法配合完成研究。60例患者采用随机数字表法分为低浓度罗哌卡因组(L组)、中浓度罗哌卡因组(M组)、高浓度罗哌卡因组(H组)，每组20例。
本研究项目经过我院伦理委员会审核，所有患者均签署知情同意书。
1.2麻醉方法
1.2.1麻醉前准备 3组患者按股骨头置换手术常规进行准备，禁高热量固体食物8 h，禁淀粉类固体食物6 h，禁饮2 h。进入手术室后监测生命体征，包括无创血压、脉搏血氧饱和度、心电图、呼吸频率。常规鼻导管吸氧，氧流量调节为2～4 L/min，开放上肢静脉通道输注林格液。
1.2.23组患者均采用PENG阻滞联合小剂量罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞，在蛛网膜下腔阻滞实施前30 min进行PENG阻滞。PENG阻滞：采用华声Navi S便携式超声仪及配套低频凸阵探头引导完成阻滞。超声探头平行腹股沟韧带在髂前下棘下进行定位扫查，探头内侧指向耻骨，超声图像上清晰显示内侧的髂耻隆起、外侧的髂前下棘两处明显的骨性隆起结构，在两骨性隆起之间为髂腰肌肌腱，在髂腰肌肌腱外上方为股动脉。常规消毒皮肤，在超声探头外侧进针，采用平面内穿刺技术，进针过程避免损伤股动脉，注药靶点为耻骨表面和髂腰肌肌腱之间，穿刺针尖到达靶点后回抽无血无气后注射生理盐水2 mL再次确认穿刺针尖位置合适，注射相应浓度罗哌卡因，可见罗哌卡因在耻骨表面和髂腰肌肌腱之间扩散，L组注射0.25%罗哌卡因20 mL，M组注射0.375%罗哌卡因20 mL，H组注射0.5%罗哌卡因20 mL。
小剂量罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞：患者摆放侧卧位，选择L3～4为穿刺椎间隙。严格遵守蛛网膜下腔阻滞操作常规，使用25G穿刺针进行操作，穿刺成功时见脑脊液回流顺畅，使用脑脊液稀释后的0.5%罗哌卡因1.5 mL，注射时间为15 s，感觉阻滞平面维持在约T10水平。3组患者均由同一名操作熟练麻醉医生完成PENG阻滞和蛛网膜下腔阻滞，术后由另外一位不知道分组情况麻醉医生进行随访和记录。3组患者术后均采用静脉自控镇痛，配方如下：托烷司琼4 mg、舒芬太尼100 μg，使用生理盐水将上述药物稀释至100 mL，镇痛参数调节为无负荷量，维持量2 mL/h，自控量2 mL/次，锁定时间15 min。当疼痛视觉模拟量表(visual analog scale,VAS)评分≥4分时，嘱患者按压自控镇痛按键，若镇痛效果仍不满意则静脉注射氟比洛芬酯50 mg补救镇痛。
观察指标 记录3组患者入室时、体位摆放前即刻、体位摆放时、体位摆放后即刻的疼痛VAS评分(0分：完全无痛；
10分：剧烈疼痛，无法忍受)；
记录3组患者术后6、12、24、48 h静息和运动疼痛VAS评分；
记录3组患者首次按压镇痛泵时间、48 h内按压镇痛泵总次数、氟比洛芬酯补救镇痛例数；
记录3组患者麻醉镇痛不良反应发生情况，包括穿刺部位血肿、感染、恶心呕吐、呼吸抑制等。
1.3统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料采用单因素方差分析、SNK-q检验和重复测量的方差分析；
计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.13组患者一般资料比较 3组患者性别、年龄、ASA分级、体重指数、手术时间、输液量、失血量比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。
表1 3组患者一般资料比较
2.23组患者术中不同时间点疼痛VAS评分比较 在入室时、体位摆放前即刻、体位摆放时、体位摆放后即刻时3组患者疼痛VAS评分逐渐降低随后升高，时点间差异有统计学意义(P<0.05)，组间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 3组患者术中不同时间点疼痛VAS评分比较
2.33组患者术后不同时间点静息和运动疼痛VAS评分比较 L组患者静息和运动疼痛VAS评分先升后降，M组和H组患者静息和运动疼痛VAS评分先降后升，M组、H组患者在术后12 h、24 h静息和运动疼痛VAS评分较L组明显降低，3组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 3组患者术后6、12、24、48h静息和运动疼痛VAS评分比较
2.43组患者术后镇痛药物使用情况比较 与L组比较，M组、H组患者首次按压镇痛泵时间明显延长(P<0.05)，48 h内按压镇痛泵总次数明显减少(P<0.05)；
3组患者氟比洛芬酯补救镇痛例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 3组患者术后镇痛药物使用情况比较
2.5不良反应 3组患者均未发生麻醉镇痛不良反应发生情况。
髋部骨折是老年下肢骨折最常见类型，一般需要尽早进行手术治疗，手术类型根据骨折类型不同进行相应选择，其中以人工股骨头置换术最为常见。术后疼痛导致患者出现应激反应，出现心率增快、血压升高、呼吸增快，导致心肌缺血等心肺并发症，威胁患者生命安全，疼痛影响患者早期活动，延长患者康复时间。人工股骨头置换术后要求患者需要尽早活动关节、避免关节僵硬影响手术效果，因此良好的镇痛效果至关重要[9-12]。股骨头置换术后需要使用抗凝药物，因此只能选择连续静脉镇痛。静脉镇痛常使用强效阿片类药物与非甾体类药物进行联合，取长补短，但仍有一定不足，部分患者镇痛效果较差，增加镇痛药物剂量而导致阿片类药物不良反应发生率增加，影响患者康复及舒适化医疗服务推广。近年来随着超声引导神经阻滞技术在临床上不断推广，各种入路神经阻滞均被广泛应用于围术期多模式镇痛[13-15]。股骨头手术在以往多采取髂筋膜间隙阻滞、后入路腰丛神经阻滞、股神经阻滞或股外侧皮神经阻滞等，上述各种入路神经阻滞最大优势为对血流动力学干扰小，但仍然存在一定不足。后入路腰丛神经阻滞和股神经阻滞明显影响股四头肌肌力，影响患者早期抬腿、活动关节和下地活动。髂筋膜间隙阻滞属于筋膜阻滞，虽然对股四头肌肌力影响较小，但实施髂筋膜间隙阻滞需要较大容量局部麻醉药才能获得满意阻滞效果，因此可能增加局麻药毒性反等反应发生率，同时髂筋膜阻滞几乎对闭孔神经无阻滞作用，可能导致镇痛不全[15-17]。
PENG阻滞是近年来刚发现的一种新型筋膜平面阻滞技术，是将足量局麻药注射在耻骨表面和髂腰肌肌建之间，从而阻滞走形于此间隙的股神经关节支、闭孔神经、副闭孔神经发挥镇痛作用[18-20]。PENG阻滞一般需要15～20 mL局部麻醉药，阻滞作用起效达高峰时间为20～30 min，阻滞起效时间、维持时间与局麻药类型、浓度、容量、注药速度及注药位置相关。现阶段国内外文献主要报道PENG阻滞在能降低椎管内麻醉体位摆放时疼痛，提高患者舒适度及满意度，缩短腰麻操作时间，但关于不同浓度局麻药PENG阻滞镇痛效果的公开报道仍然较少[6-8]。基于前期预实验和国内外文献报道，本研究设计PENG阻滞时使用0.25%、0.375%、0.5%罗哌卡因20 mL，罗哌卡因剂量分别为50、75、100 mg，加之腰麻使用0.5%罗哌卡因1.5 mL，罗哌卡因剂量为7.5 mg，3组患者PENG阻滞和腰麻使用罗哌卡因总量均不超过允许使用剂量，但仍需密切关注阻滞后患者生命体征变化。由于股骨头置换手术神经支配除了腰丛神经的重要分支股神经、股外侧皮神经、闭孔神经，还有骶丛重要分支坐骨神经，PENG阻滞和髂筋膜阻滞均无法阻滞坐骨神经，因此本研究设计PENG阻滞联合静脉自控多模式镇痛方法，减少围术期阿片类药物使用，降低阿片类相关不良反应发生率。
本研究中3组患者入室时、体位摆放前即刻、体位摆放时、体位摆放后即刻的疼痛VAS评分比较差异均无统计学意义，提示由于PENG阻滞后30 min，罗哌卡因阻滞作用已经达到高峰，均能为三组患者提供良好镇痛，降低摆放侧卧位时疼痛评分。M组和H组患者在术后12 h、24 h静息和运动疼痛VAS评分较L组明显降低，而M组和H组患者首次按压镇痛泵时间分别为(361.52±75.14)min、(382.65±84.31)min，首次按压镇痛泵时间与疼痛评分出现不相一致，出现这一结果可能与罗哌卡因浓度差异导致M组和H组患者产生更长阻滞时间，抑制疼痛外周敏化有关，M组、H组患者48 h内按压镇痛泵总次数较L组明显减少，因此0.375%和0.5%罗哌卡因更适合用于PENG阻滞围术期多模式镇痛，但考虑安全性建议使用较低浓度为适宜浓度，这与国内研究结果相近[18-20]。3组患者均未发生麻醉镇痛相关不良反应，提示PENG阻滞有较高安全性。本研究仍然存在诸多不足，观察指标较局限，未对不同浓度罗哌卡因感觉和运动阻滞起效、维持时间进行记录，样本量较少，罗哌卡因浓度单一。下一步研究计划将增加样本量，增加不同浓度罗哌卡因，并收集更多主客观观察指标，进一步验证PENG阻滞的有效性和安全性。
综上所述，不同浓度罗哌卡因PENG阻滞能降低老年股骨头置换术患者摆放侧卧位时疼痛VAS评分，降低术后疼痛VAS评分。与0.25%罗哌卡因比较，0.375%和0.5%罗哌卡因镇痛效果更佳，持续时间更长，减少术后镇痛药物应用，两者效果相近，但考虑安全性建议使用0.375%罗哌卡因。
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