柳惠未，王馨雪，赵丹，徐梦丹，方嘉闻，陈达华，叶桦
近来年，结直肠癌的发病率及死亡率呈上升趋势，是我国常见的恶性肿瘤之一[1]。结直肠息肉是一类从黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变，是结直肠癌重要的癌前病变，其出现与结直肠癌的发病密切相关[2]。电子结肠镜是早期发现结直肠息肉的主要手段，也是早期防治结直肠肿瘤的重要方法。本文旨在通过分析结直肠息肉患者的临床资料，探讨结直肠息肉的危险因素及其与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的相关性，并由此筛选高危人群，为临床研究提供参考。现报道如下。
1.1 一般资料收集 2020年11月至2021年10月在宁波市医疗中心李惠利医院消化内科住院同时完善结肠镜检查诊断为结直肠息肉的患者313例（观察组），男235例，女78例；
平均年龄（58.1±11.6）岁；
病理资料缺失3例，均为女性，平均年龄（51.3±15.0）岁。结直肠息肉中病理资料齐全患者共310例。其中非腺瘤性息肉44例（非腺瘤性息肉组），男32例，女12例；
平均年龄（53.8±13.2）岁。腺瘤性息肉156例（腺瘤性息肉组），男115例，女41例；
平均年龄（58.7±11.6）岁。混合型息肉（同时具有腺瘤性和非腺瘤性息肉）110例，男88例，女22例；
平均年龄（58.9±10.6）岁。对照组为同期在本院住院行肠镜检查未见明显异常者262例，其中男130例，女132例；
平均年龄（52.1±13.7）岁。本研究已通过医院伦理委员会审核。
1.2纳入及排除标准 观察组纳入标准：（1）年龄≥18周岁，（2）行电子结肠镜检查并行内镜治疗。对照组入选标准：（1）年龄≥18周岁，（2）1年内行电子结肠镜检查提示无息肉病变。排除标准：（1）合并有肠结核、炎症性肠病、结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病、肠淋巴瘤等肠道疾病；
（2）合并有恶性肿瘤、肝硬化、感染等严重的全身疾病。
1.3 方法 收集患者入院后的一般资料（包括性别、年龄）及其病史（高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症/痛风）等基本资料。患者予入院后完善空腹腹部超声检查，依据《非酒精性脂肪性肝病防治指南》作为NAFLD的诊断标准[3]，同时在第2天晨起时（空腹12 h后）抽取静脉血检测三酰甘油（TG）、空腹血糖（FPG）、尿酸（UA）、载脂蛋白（apo）、前清蛋白（PAB）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等相关指标。由具备1 000例以上肠镜检查量且具备内镜操作资质的高年资医生完成结肠镜的检查，在内镜下如果观察到息肉样病变后行内镜下切除，同时送病理检查。其中结肠镜的相关数据包括息肉的大小、部位、数量等描述。根据大小分为以下四组：≤0.5cm、＞0.5cm且≤1cm、＞1cm且≤1.5 cm和≥1.5cm。根据部位分为：右半结肠、左半结肠、直肠、右半结肠+直肠、左半结肠+直肠、全结肠。根据数量分为：单发息肉（1个）和多发息肉（≥2个）。病理学检查统一送宁波市临床病理诊断中心。
1.4 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；
计数资料采用2检验；
多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组一般资料及生化指标比较两组年龄、性别、基础疾病、UA、TG、apoB、PAB差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1～2。
表1 两组一般资料比较 例
2.2 结直肠息肉相关危险因素的多因素分析 PAB、高龄及男性是结直肠息肉的独立危险因素（均P＜0.05），见表3。
表3 结直肠息肉危险因素的多因素分析
2.3 病理类型与年龄的关系 其中腺瘤性息肉组平均年龄（58.7±11.6）岁，非腺瘤性息肉组平均（53.8±13.2）岁，混合型息肉组平均（58.9±10.6）岁，3组差异有统计学意义（F=3.655，P＜0.05）。
2.4 结直肠息肉与NAFLD之间的关系不同部位的结直肠息肉患者其NAFLD患病率差异有统计学意义（P＜0.05），除左半、左半结肠+直肠及全结肠NAFLD患病率较高外，其他部位均较低（P＜0.05）。此外，息肉的个数、大小及其病理分型与NAFLD无相关性（均P＞0.05），见表4。
表4 结直肠息肉与NAFLD的关系例
结直肠癌的发病率目前在全球范围内位列第三，对生命健康造成极大的威胁[4]。根据病理活检将结直肠息肉主要分为非腺瘤性息肉及腺瘤性息肉。其中腺瘤性息肉是结直肠癌明确的癌前病变,通过较长的一段时间可发展至中期甚至晚期结直肠癌，因此早期预防及干预具有一定的意义[5-6]。本研究通过对行电子结肠镜检查的患者的基本信息、生化指标、有无NAFLD、电子结肠镜及其病理结果等进行整理及分析，探讨结直肠息肉发病的相关危险因素以及其与NAFLD的相关性。
表2 两组生化指标比较
有研究指出，结直肠癌发病率与年龄相关，且随年龄增加其发病率也随之增加[7]，这与本研究结果一致；
且本研究中发现年龄为结直肠息肉发病的独立危险因素，故对于中年以上人群行电子结肠镜进行结直肠癌筛查是有必要的，以达到早期预防及干预的目的。还有研究表明，女性结直肠息肉发生率明显低于男性[8]，这与本研究结果一致。故男性较女性而言适当提早首次电子结肠镜进行结直肠癌的筛查是有必要的。而进一步通过研究性别在结直肠癌的发生发展中的作用机制，发现雌激素可能作为一种保护性因素，可降低结直肠癌的发病风险。同时，在同龄年轻男性与女性（45岁以下）中可以发现结直肠癌患者中男性的总体生存率较女性患者更低[9]。更深层次从分子病理学层面进行研究发现，雌激素受体2基因在结直肠息肉以及结直肠肿瘤组织中的表达水平较正常组织黏膜相比明显降低[10]。由此可以发现，年轻的女性结直肠息肉和肿瘤的发生率相对降低与其受到雌激素保护相关，而男性或绝经期女性因雌激素缺乏，导致缺少雌激素的保护，从而使得雌激素受体2基因在结直肠黏膜表达降低，进而导致雌激素的保护性机制的缺失，由此导致了结直肠疾病进一步的发生发展。
多项研究发现，糖尿病[11]、高血压[12]、高脂血症[13-14]、高尿酸血症[15]与结直肠息肉发生密切相关。本研究发现患者有无基础疾病与结直肠息肉的发生相关，且有基础疾病（包括高血压、高尿酸血症/痛风、高脂血症、糖尿病任一）的患者结直肠息肉发生率相对较高，观察组FPG、UA、TG、TC、LDL-C、apoB及PAB均高于对照组，而HDL-C低于对照组（均P＜0.05）。Kang等[16]研究发现，由HDLC降低以及TG升高引起的代谢异常可能会导致胰岛素生长因子-1水平升高和胰岛素抵抗，从而会使结直肠息肉的患病风险增加。而血清UA水平升高导致结直肠息肉发生的机制可能是由于血清UA诱发了炎症、氧化应激、NO合成减少以及胰岛素抵抗。肠道炎症可能造成肠黏膜的慢性损伤，黏膜屏障破坏从而引起结直肠息肉的发生，氧化应激活性氧可以促进转化生长因子-表达，从而导致息肉形成。UA通过诱导内皮细胞的抗增殖作用，从而减少NO的产生，导致内皮细胞功能紊乱，胰岛 细胞功能损害，进而引起糖代谢紊乱。国外研究表明高血清apoA能降低结直肠息肉和结直肠癌发生发展的风险，这与本研究结果不一致，可能需扩大样本量进一步验证。此外，通过多因素分析发现，PAB为结直肠息肉的独立危险因素[17]，其具体机制尚不明确，需前瞻性研究进一步证实。
综上所述，年龄、性别、基础疾病、UA、TG、apoB、PAB与结直肠息肉的发生密切相关，其中PAB、高龄及男性是结直肠息肉发病的独立危险因素。此外，不同部位的结直肠息肉与其NAFLD患病率存在相关性。因此，提倡高危人员筛查或定期随访结肠镜，对预防结直肠息肉及结直肠癌的发生具有重要意义。
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