张红芳，赵彩萍
为了提高农村妇女宫颈癌和乳腺癌（以下简称“两癌”）的早诊早治率，降低死亡率，从2009年开始，在全国范围内开展农村妇女“两癌”检查。浙江省磐安县于2012年开始对35～64周岁女性启动“两癌”检查，由最初的定量定区域的传统宫颈脱落细胞巴氏涂片法进行初筛到2017年开始以HPV检测为初筛方法的五年一个周期的全县所有35～64岁已婚妇女。本研究主要对2017—2020年磐安县35～64周岁农村妇女免费宫颈癌筛查资料进行回顾性分析，了解本地区不同年龄段宫颈HPV感染情况、宫颈癌及癌前病变的检出率，现报道如下。
1.1 对象 参加城乡居民基本医疗保险的35～64周岁（含）本县户籍、已婚且知情同意前提下自愿参加筛查的妇女，采用大批集中体检及日常门诊体检方法，对27 568名35～64周岁妇女进行宫颈癌筛查。
1.2 筛查方法
1.2.1 宫颈癌筛查的流程按浙江省城乡妇女免费“两癌”检查项目实施方案和流程，以高危型HPV检测为初筛的宫颈癌筛查方法。高危型HPV和TCT检测均由统一项目招标采购的第三方机构杭州迪安医学检验中心完成检验。
1.2.2 HPV高危分型检测采用由杭州迪安医学检验中心提供的金迪安（杭州迪安）生物技术有限公司高危型人乳头瘤病毒核酸检测试剂（荧光PCR方法），检测HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等13个高危亚型。
1.2.3 TCT检查除HPV16、18型以外其余11种高危亚型阳性者召回进行宫颈细胞学检查，采用TBS描述性诊断系统分级报告方式对宫颈细胞进行评价。
1.2.4 阴道镜检查对肉眼检查宫颈异常、HPV高危分型检测16、18型阳性以及TCT检查结果异常（ASC-US及以上）者进行阴道镜检查。
1.2.5 组织病理检查对阴道镜检查者进行组织病理学检查，标本送杭州迪安医学检验中心检验，病理活检结果≥CIN I为阳性。
1.3 统计方法采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料采用2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 一般情况 在27 568名符合条件的妇女以5岁差为一年龄段分组，共分6个年龄组。其中35～39岁年龄组所占比例最小，占所有研究对象的8.92%，50～54年龄组所占比例最大，占所有研究对象的23.7%。
2.2 HPV感染及各年龄段妇女HPV检出阳性情况 高危型HPV总感染率为12.19%，其中HPV16感染率为1.79%，HPV18感染率为0.74%，混合感染率为2.41%，最多混合感染7种高危亚型，混合感染中含HPV16/18阳性175名，其中HPV16/18均阳性8名；
单一感染率为9.78%；
其他高危型感染率前三的依次为HPV52占2.97%、HPV58占2.56%、HPV39占0.99%；
不同年龄组总感染率、单一感染率、多重感染率、各亚型（除HPV39外）阳性率差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。
表1 HPV感染及各年龄段妇女HPV检出阳性情况 名（%）
2.3 宫颈细胞学异常情况及阴道镜检查情况 宫颈细胞学应检人数指除HPV16/18型外其他11种高危亚型阳性的需进一步进行液基细胞学检查的人数，为2671名，实检2582名，细胞学检测召回率为96.67%，宫颈细胞学检查率为9.37%。不同年龄组ASC-H、LSIL检出率差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
阴道镜检查应检人数包括HPV16/18型阳性689名，宫颈细胞学结果为ASC-US及以上者624名，肉眼检查宫颈异常者82名，共计1 395名。阴道镜实检人数1 341名，阴道镜召回率96.13%，阴道镜转诊率为4.89%，见表2。
表2 宫颈细胞学异常情况及阴道镜检查情况 名（%）
2.4 高危型HPV感染者组织病理学情况 1 349名接受阴道镜病理活检，检出LSIL473例，HSIL281例（其中CIN2 150例，CIN3 131例），宫颈癌30例，宫颈腺不典型增生1例，阴道镜异常情况检出率为58.19%。宫颈癌及癌前病变检出率为1 128.12/10万，宫颈癌的检出率为108.82/10万，宫颈癌早诊率90.35%。各年龄组LSIL和HSIL的检出率差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
表3 高危型HPV感染者组织病理学情况 名/10万
宫颈癌是发病率位居前三的最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发生发展的最主要影响因素是持续的高危型HPV感染，TCT检测是发现SIL和早期子宫颈癌的重要方法，特异性及阳性预测值高，但敏感性较低，主要依赖细胞病理学医师。HPV检测敏感性及阴性预测值高，可高通量及自动化进行，弥补了细胞学的不足。HPV分型检测作为初筛方法于2013年WHO宫颈癌筛查及处理方案指南中优先推荐，是有效预防和控制宫颈癌的最佳手段[1]。但HPV的感染型别和感染率存在明显的区域差异，本研究结果显示浙江省磐安县35～64岁妇女高危型HPV感染率为13.19%，低于张凤珍等[2]报道的福建宁德的感染率，高于罗庆等[3]报道的海南省的HIPV感染率，远高于高丽丽等[4]报道的北京地区的感染率。这考虑与本地区位于浙中偏远山区，经济水平较落后，交通不便，很多农村妇女文化程度不高，对宫颈癌防治知识缺乏，绝大部分异常人群为首次参加筛查，依从性差有关。本地区农村妇女感染的主要HPV高危亚型为16、52、58、39和51型。以HPV52感染率最高，占2.97%；
HPV58感染率位居第二，占2.56%。这一结果验证了其他研究显示的HPV52、58是中国妇女的主要感染型别。HPV18型的感染率相对较低。6个年龄段组各型别除HPV52、39外感染率均随年龄增加依次递增。我国宫颈癌高发区基于人群的流行病学调查显示女性HPV感染率按年龄呈“双峰”分布，分别是青春期18～28岁年龄组一过性感染高峰及围绝经期45～50岁年龄组持续性感染高峰，而本研究感染率最高年龄组为60~64岁，与国内公布的HPV感染双峰曲线不相符，考虑可能是本研究筛查年龄组的构成比与-般人群有差别，而且年龄大的人群相对固定、流动性小，参加筛查的人数较多，年轻的人群因工作、学习等原因留在原籍地较少，参加筛查的人数相应的会少。本研究年龄越大HPV感染率越高，另外原因可能是机体免疫力随年龄增加而降低，绝经后的女性由于激素分泌和宫颈鳞状细胞层较薄等原因致使HPV自然清除率下降，这意味着HPV在这个年龄段妇女中持续感染的可能性更大，更应该重视该年龄段的筛查和追踪。
本研究通过高危型HPV检测后分流，仅9.37%的患者转诊了细胞学检查，这大大降低了细胞病理学医生的工作量。本研究结果显示宫颈细胞学阳性率为24.17%，高于高丽丽等[4]报道的北京地区的13.00%，与俞秋霞等[5]报道的无锡地区的宫颈细胞学检出率基本一致。近年来，我国宫颈癌发病率和死亡率呈现不同程度的上升趋势，分布具有明显的地域差异，农村地区的发病率和死亡率普遍高于城市地区。本研究宫颈癌及癌前病变检出率为1 128.12/10万，远高于高丽丽等[4]报道的北京地区的检出率及罗庆等[3]报道的海南的检出率。癌前病变的检出率为1 019.3/10万，高于刘娜等[6]报道的江苏省的检出率。宫颈癌的患病率是108.82/10万，约是李娜等[7]报道的河北省宫颈癌患病率的5倍，高于张凤珍等[2]报道的福建宁德市的患病率，远高于刘娜等[6]报道的江苏省宫颈癌的检出率。宫颈癌及癌前病变的检出率与宫颈癌的检出率均高于黄千峰等[8]报道的农村绝经后妇女宫颈癌及癌前病变的检出率和宫颈癌的检出率。本研究中农村妇女宫颈癌检出率最高的年龄段是55～59岁，与应倩等[9]报道一致。宫颈癌的发生与HPV持续感染有关，而农村妇女初次性交及分娩年龄明显早于城市，农村妇女特别是年龄较大的人群孕产次较多，生殖道受到损伤，易受HPV病毒侵袭，不良卫生习惯、机体免疫抑制，导致HPV持续感染或子宫颈病变的进展。通过早期筛查发现癌前病变是降低宫颈癌发病率及死亡率的关键，但农村妇女自我保健意识薄弱、相关知识缺乏、主动筛查意识低及对自身疾病的重视度不够等，使宫颈癌的发病危险因素上升；
而性生活过早、多个性伴侣、口服避孕药、早年分娩、多产、经济状况低下、不良卫生习惯及免疫抑制等均是HPV感染的危险因素。宫颈癌筛查覆盖程度与宫颈癌发病人数呈负相关，本次筛查人数只完成了目标人群的69.28%（27568/39791），如果全覆盖宫颈癌的检出率将会更高。细胞学检查的失访率为3.33%，阴道镜检查的失访率为3.87%，总的随访率比较高，反映本地区农村妇女宫颈癌筛查工作基础比较扎实，但该部分人群为高危人群，后续还应进一步了解失访的原因，为以后工作提高效率。
综上所述，本地区存在较高的宫颈癌发病风险，针对危险因素采取干预措施将有效降低宫颈癌的发病率。因此，应该重视偏远山区农村妇女的宫颈癌筛查，加大宫颈癌防治知识的宣传力度，增强自我保健意识及主动参与度，并增加已筛查人员的依从性，加强对异常结果积极诊治的意识和宫颈高危型HPV感染女性的随访，尽早发现宫颈病变并积极治疗，尽可能减少宫颈癌的发生。
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