张 竹 陶立元 刘文静 李 楠 许莹莹 杨渝平
(北京大学第三医院运动医学科，北京 100191)
近年来，随着人们健康意识加强，参与体育锻炼人数大幅增加，跟腱断裂的发生率逐年增加[1]，其最主要治疗方法仍为手术。由于跟腱断裂修补术切口较大，麻醉过后疼痛比较明显[2,3]。传统的止痛方法为患者主诉疼痛、要求镇痛时给予肌内注射或口服止痛药。超前镇痛是解决术后疼痛的重要方法之一，多模式镇痛和个体化镇痛等理念也在临床实践中不断探索与发展[4]，但对于跟腱缝合修补术后的镇痛方法仍需进一步探讨。本研究采用回顾性队列研究设计方案，对2015年5月～2018年7月同一组医师进行的腰麻下急性闭合性跟腱断裂缝合修补术90例进行回顾性分析，根据患者实际接受术后镇痛情况将患者分成提前镇痛、肌注镇痛、口服镇痛3组，比较3组的术后镇痛效果。本研究已通过北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会审查(2022医伦审第357-02号)。
1.1 一般资料
回顾性连续收集2015年5月～2018年7月同一名术者行跟腱缝合修补术的资料。入选标准：①术前诊断急性闭合性跟腱断裂，行跟腱缝合修补术；
②腰麻下手术；
③同一个手术医生；
④患侧跟腱无损伤或手术史；
⑤年龄满16周岁，未满60周岁。排除标准：①有恶性疾病；
②术前合并其他疾病导致的严重疼痛或慢性疼痛；
③术后未进行常规功能锻炼；
④术后未进行常规疼痛评价；
⑤疾病特征、手术、麻醉、术后镇痛药物使用等关键信息缺失；
⑥有开放性跟腱断裂，或者合并其他撕脱骨折。
共纳入90例，男81例，女9例。年龄16～59岁，(37.1±9.6)岁。致伤运动为外伤22例，羽毛球25例，足球19例，篮球24例。受伤至入院时间1～72 h，(41.3±23.0)h。术前MRI均提示明确的跟腱体部或腱腹交界处马尾状撕裂(完全撕裂)。MRI测量跟腱远侧断端距跟骨结节的距离3～7 cm，(5.45±1.04)cm。
根据实际接受术后镇痛的情况将患者分成提前镇痛、肌注镇痛、口服镇痛3组，3组一般资料比较见表1，有可比性。
表1 3组一般资料比较(n=30)
1.2 手术和镇痛方法
手术均由同一组医师进行，蛛网膜下腔麻醉(腰麻)，大腿根部上止血带(300 mm Hg)。在跟腱断裂处行7～10 cm纵切口，逐层切开直至暴露跟腱断端，梳理断端，以2-0可吸收线(Vicryl Plus)间断缝合加固断端，以3-0可吸收线(Vicryl Plus)间断缝合腱周组织，检查对比双侧跟骨结节高度相同[5]。冲洗伤口，逐层缝合，医用纱布片加压包扎，短腿石膏固定6周。
术后镇痛方式有3种：提前镇痛、肌注镇痛、口服镇痛。根据诊疗常规，医生将本病房目前存在的3种镇痛方式告知患者，与患者共同决策应用哪种镇痛方法。提前镇痛组，术后返回病房后即刻口服盐酸曲马多缓释片100 mg(德国格兰泰(中国)制药有限公司，进口药品注册证号H20100174)；
肌注镇痛组，术后患者主诉疼痛要求镇痛时，给予肌内注射盐酸哌替啶注射液1 mg/kg(青海制药厂有限公司，国药准字H63020022)+盐酸异丙嗪注射液25 mg(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021490)；
口服镇痛组，术后患者主诉疼痛要求镇痛时，给予口服盐酸曲马多缓释片100 mg。从电子病历中提取术后0～12 h镇痛药物应用情况，判断患者分组。
1.3 镇痛效果评价
1.3.1 术后各时点疼痛水平 术后即刻(0 h)、4 h、6 h、12 h常规采用疼痛数字评分法(Numeric Rating Scale，NRS)[6]评估疼痛程度，由护士记录在护理记录单中。将一条直线等分为10段，按照0～10评估疼痛程度，由患者在最能描述疼痛的数字上画圈。0为无痛，1～3为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，10为剧痛。
1.3.2 术后12 h内平均疼痛水平 绘制每个患者术后12 h内NRS水平变化的折线图，以时间为横坐标，NRS为纵坐标，术后0 h、4 h、6 h、12 h的NRS连成折线，以折线与时间轴围成的曲线下面积(NRS-AUC)代表12 h内的平均疼痛水平。NRS-AUC越大，代表术后12 h内疼痛越严重。
1.3.3 安全性指标 根据医疗及护理记录明确是否发生神经系统反应(包括头晕、头痛)，胃肠道反应(包括呕吐、腹泻、呕血、黑便)，过敏反应(局部或全身皮疹、过敏性休克)，尿潴留等不良反应。
1.4 统计学方法
提前镇痛组12 h内未主诉疼痛，肌注镇痛组和口服镇痛组均在术后6 h左右提出用药诉求。各组术后各时点NRS疼痛评分及12 h NRS-AUC见表2。术后返回病房时(0 h)，麻醉未恢复，NRS疼痛评分均为0分。术后4 h提前镇痛组得分最低(P<0.05)，术后6 h 3组无统计学差异(P>0.05)，术后12 h肌注镇痛组评分最低(P<0.05)。0～12 h曲线下面积提前镇痛组最小(P<0.05)。用药期间，医疗及护理记录显示3组均未出现头晕头痛、腹泻、呕血、黑便、皮疹、过敏性休克、尿潴留等不良反应，仅肌注镇痛组呕吐1例。
表2 3组术后4 h、6 h、12 h疼痛NRS评分及曲线下面积
保守治疗和手术缝合是急性闭合性跟腱断裂的主要方法，系统回顾及meta分析表明，手术治疗可显著降低跟腱再断裂率[1,7,8]。闭合性跟腱断裂缝合手术切口较大，皮下缝合组切口长14～15 cm，有限切开组切口也可达5～7 cm[9,10]，麻醉过后会出现强烈疼痛[11]，有效镇痛可以减轻疼痛，促进康复[12]。但对于跟腱修复术后如何有效进行镇痛的研究较少。
曲马多是轻～中度阿片受体激动剂，具有镇痛作用强、成瘾性低、药效维持时间较长等优点，对关节痛、神经痛、创伤痛等各种疼痛均有效[13,14]。曲马多还是世界卫生组织推荐的“三阶梯镇痛”药物中跨越第二、三阶梯的代表药物，有研究显示曲马多对于全膝关节置换术后镇痛、慢性骨关节炎甚至癌性疼痛等均有明显的效果[15～17]。因此我们选择曲马多缓释片作为术后早期提前镇痛用药和患者疼痛时的对症用药。哌替啶为人工合成的阿片受体激动剂，属于苯基哌啶衍生物，连续应用会有成瘾性，单纯应用哌替啶部分患者会出现头痛、恶心、呕吐、腹胀等不良反应，因此我们联合应用异丙嗪，利用其中枢抗胆碱止吐及抑制迷走神经兴奋性的作用，不仅能减轻恶心、呕吐等副作用，还能加强镇痛作用[18]。本研究中肌注哌替啶+异丙嗪组1例出现呕吐，2个曲马多组均未出现用药后不良反应。
超前镇痛是在术前、术中和术后早期通过改变周围和中枢神经系统对有害性刺激的处理降低痛觉过敏和痛觉异常的镇痛方法，通过对痛觉传导的各个过程进行干预达到超前镇痛的目的[19]。随着对疼痛研究的不断进展，超前镇痛已成为解决术后疼痛的重要方法之一，超前镇痛理念应用于骨科、妇科、泌尿外科、胸外科、神经外科、普外科、眼科、儿童牙科等领域，取得较好的镇痛效果，尤其是在骨科、妇科领域应用较为广泛[4]。由于我科有入院当天即刻手术的日间患者，因此将超前镇痛服药时间定在术后返回病房后立即口服。
本研究术后0 h由于麻醉尚未恢复，因此3组NRS均为0分。术后4 h，提前镇痛组评分明显低于其他2组。肌注镇痛组和口服镇痛组均在术后6 h左右提出用药诉求，术后6 h疼痛评分3组无统计学差异。术后12 h肌注镇痛组的评分最低，考虑随着时间的推移，提前镇痛组的药效逐渐减弱。计算0～12 h的疼痛水平，提前镇痛组NRS-AUC最小，显示平均疼痛水平最低。
综上所述，对于行急性跟腱缝合修补术的患者，术后即刻应用盐酸曲马多缓释片提前镇痛在术后早期效果显著。未进行超前镇痛的患者术后6 h是疼痛高发时段，可根据患者主诉对症用药，肌内注射哌替啶+异丙嗪的效果优于口服曲马多缓释片。曲马多缓释片提前镇痛的模式适合住院日短，周转快速，以及日间手术的患者。但本研究样本量较小，仅观察术后早期的疼痛趋势，未包括不同时点、不同药物和剂量的超前镇痛，以及提前镇痛结合对症用药，这些尚待后续研究进一步观察。
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