任杰，陈金红，霍俊平，甄芯，李晓凤，杜武勋
1.天津中医药大学，天津 300383；
2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150
《伤寒杂病论》作为中医经典古籍之一，一直是历代医家学习和研究的热点。其中被誉为“伤寒第一方”的桂枝汤，蕴含着中医学对人体的基本认识和论治的根本原则。小建中汤为桂枝汤类方之一，由桂枝汤倍芍药加饴糖化裁而成，并逐渐衍生出“建中”思想指导下的系列方药。《伤寒论》云：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”小建中汤出自此段，后又见于“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”以及《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”等，主要用于治疗腹痛、心悸、心烦等症。
《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”人体与天地自然之气交通，继而有了人体五脏生克制化，阴阳寒热的交汇和合，气血津液的流布代谢，人的生命活动皆在这一气升降出入之中周流往复，这也是五脏生克制化辨证模式的基本形式[1]。五脏生克制化辨证模式是以气化理论为基础建立的，“气化”是指气的运动与变化，气化有升、降、出、入；
聚、散、离、合；
敛、降、潜、藏等不同的形式。一气周流，五脏生克制化，五脏安定，气血和调。反之，气化失调，一气不得周流就是病理状态，浊、毒、湿、痰、饮、水、瘀则侵害机体。而气化的根本在于中气的斡旋，中气升降化生人体脏腑、精神、气血本源，是维持人体生命活动动态平衡的动力和根源[2]。小建中汤证的循法立方亦不脱离于此，谓之经方，当先通其理论，尔后用方，只用其方剂而不究其理论者不足以谈经方，鉴于此，本文以五脏生克制化为切入点，用气机升降理论探讨小建中汤证的立方原则和证治规律。
从古至今，各代医家对小建中汤证的认识不一，如有较多医家认为小建中汤证病机为中焦脾胃虚寒，肝克脾土，如清代费伯雄《医方论》[3]言：“肝木太强，则脾土受制，脾阳不运，虚则寒生，阴气自凝，阳气日削……”近代胡希恕提出[4]：“中焦虚寒，胃络失煦而疼痛。治宜温中寒，缓里急……”中医教材《方剂学》[5]同样将其归为温里剂；
针对方证中“梦失精、手足烦热、咽干口燥”等热证表现，部分医家将之归为阴亏津虚，虚热内扰，如清代张志聪《金匮要略注》[6]提出：“若因劳伤而阳虚精绝者，宜小建中汤，建立其中宫，以资补营卫津液。”柯韵伯《伤寒来苏集》[7]认为小建中汤证的虚寒表现并不明显，而阴虚挟相火妄动之象更为显著。王新等[8]则认为是肝阴虚损而导致的少阳相火妄动。此外，还有少数医家将其归为肝郁化火之证，如清代庆云阁[9]认为，小建中汤“按肝胆合邪，风火郁发，中气被贼，势难延缓，故用胶饴、甘、枣补牌经。而缓急痛，姜、桂、芍药达木郁而清风火也。”概而言之，小建中汤是治疗以中虚为主因，补益中焦脾胃的方剂，但多数学者单以建中而论建中，忽略五脏整体性，故对小建中汤方证的理解各持己见，容易以偏概全。因此回归中医整体观，充分考虑五脏关系，是宏观把握经方方证理论的关键。脾胃之气分阴阳，《灵枢·始终》有云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药。”小建中汤证涉及上中下三焦，多个脏腑，针对此等上下交损之证，张仲景重用甘药，创立“建中”一法，最终使中气枢机恢复，升降相配，阴阳相合，进而使五脏平和[10]。
五行生克之理蕴含于张仲景思想之中。正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》开篇即云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝木为中焦脾土所胜之脏，张仲景顾及肝、脾之间的生克关系，提出肝脾同治，正是多脏腑辨证论治之理念；
紧接下文提出：“酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，则伤肺；
肺被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛。”其所涉及的脾肾、心肾、心肺等脏腑关系无不蕴含五行生克之理。同时其组方思想将人体五脏与药物五味联系，将五脏生克制化规律运用其中，结合药物四气五味，来调整五脏之间的盛衰平衡[11]。故本文试从“五脏生克制化”理论探讨小建中汤组方思路。
“建”者，本义“立朝律也”(《说文》)，凡竖立为建，从无中生有。“中”者，“内也，从口、上下通”(《说文》)，表达的是事物中心或中点，亦能推及为中庸、中正、公正，万物之根本。人秉承天地阴阳气机运动升降而生，阴阳必兼五行，“行”为“运动”之义，即五行从运动中产生，继而有了各自的属性和功能。建中者，中气立也。《素问·六微旨大论》言：“帝曰：何谓气交？岐伯曰：上下之位，气交之中，人之居也。故曰：天枢之上，天气主之；
天枢之下，地气主之；
气交之分，人气从之，万物由之。此之谓也。”“天枢”者，此天地相交之中点，天地阴阳的升降皆由“天枢”所承载，其阴阳相融，不偏不倚，万物皆从“天枢”之中化生。恰如张介宾云：“枢，枢机也。居阴阳升降之中，是为天枢。故天枢之义，当以中字为解，中之上，天气主之，中之下，地气主之，气交之分，即中之位也，而形气之相感，上下之相临，皆中宫应之而为之市。故人气从之，万物由之，变化于兹乎见矣。”黄元御则继承《黄帝内经》天枢之观念，将人体之中气归为阴阳升降之枢纽，掌管气机之升降出入[12]。《四圣心源》言：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”土者，脾胃也，为中气所处之位，而人体之肝木、心火、肺金、肾水之四维，皆由中气升降浮沉运动所化生[13]。故“中”者，即为中气，为五脏之本，中气如轴，四维如轮，脾土自左升而胃土自右降，化生人身之五脏，形成了以脾胃为根，肝、心、肺、肾四脏围绕其运动的圆运动[14]。人体气血津液、营卫之气皆由脾胃所生，其动力便是中气升降构成的圆运动，因此，建立中气关键在于健运中气的升降，以免出现一气亢盛为害。故“中”的本质是“和”，中以和为用，《广韵》曰：“顺也，谐也，不坚不柔也。[15]”无太过不及、不偏不倚才能和，中和是体用不二的。
清代郑钦安云：“用药机关，即在这后天脾土上，张仲景故立建中、理中二法。外邪闭其营卫，伤及中气者，建中汤为最；
因内寒湿气，伤及中气者，理中汤如神。内外两法，真千古治病金针，医家准则，惜人之不解耳。[16]”“腹中急痛”“心悸而烦”都是较急的病症，此时需要重建阴阳、平衡营卫。《素问·脏气法时论》言：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”故小建中汤重用胶饴等甘药以缓之，配以苦味之芍药以泻之。
3.1 首“建中”，轻拨枢机中气的圆运动构成了人体生命之根本，正如自然界中五运相袭、六气运转如环无端，中气不健，则有失公正，五脏、气血、精神皆受累，疾病亦由此而来。因此，人体多数外感内伤杂病都可责之于中气，在疾病的治疗上，当以恢复中气枢轴为根本。这也解释了《伤寒论》中为何唯独有“建中”，而没有建心、建肺、建肝、建肾，从小建中汤出处看，涉及《伤寒杂病论》多个篇章，并不局限于脾胃病证。《金匮要略直解》中注：“里急腹中痛，四肢酸疼，手足烦热，脾虚也；
悸，心虚也；
衄，肺虚也；
失精，肾虚也；
咽干口燥，肝虚也。此五脏皆虚，而土为万物之母，故先建其脾土。”看似处处皆病，实则归结于脾胃虚衰，中气失健，四维受病，五脏失衡，这种思想也成为可以执简驭繁的、对中医理论进行思考与应用的有效思维。
从六经论升降自始至终贯穿着脏腑升降理论，太阳病篇是《伤寒论》笔墨最多的篇章，不仅是因为张仲景注重营卫调和在人体中的关键作用，更是点睛了营卫之气失调导致中轴不转，由此带来的五脏之气不和，虚、寒、湿、热皆是其表现，太阳病兼证和变证亦由此而来[17]。《金匮要略心典》云：“中气立则营卫流行而不失其和”“中气立则阴阳相循，如环无端，而不极于偏”，小建中汤中“小”字则要求建中气力度讲求轻缓。中气不立，脾胃为病，则肝木易乘克之，导致左路升发不畅，同时肝木为病，易致肺金壅塞，导致右路敛降不及。方中桂枝辛温，《本草经解》言其：“禀天春和之木气……辛温则畅达肝气，而脾经受益。”具有升发肝脾阳气之功用；
芍药苦、酸、微寒，具有敛阴和营之功；
二者相配，一升一降，营卫和调，肝气条畅，脾不受害，肺气宣通，自此而使左路木气得升，右路肺金气得降，形成一个圆运动[18]；
生姜、大枣、炙甘草皆入脾经，同主中州，是圆心的角色，也就是车轮的轴，同时生姜味辛主升，大枣质醇主降，配合桂枝、芍药助戊己之土恢复健运。没有大剂量的健脾祛湿药，仅仅通过几味药物调节中气升降，拨动脾胃枢机，正如“四两拨千斤”之义，讲究顺其势而施治，这便是桂枝汤调和营卫的本质。营卫相谐，中气轮转，布散有道，阴阳制衡，是五脏生克制化的必要条件，也是五脏安和的基础。
3.2 衡五脏，一气周流临床中若忽略五脏生克制化关系，则不利于全面把握疾病产生过程中所出现的病证，而恢复五脏稳态的过程中，又当把握五脏失衡的核心环节，这是治病求本的关键。
《伤寒论》第100条云：“阳脉涩，阴脉弦”“腹中急痛”，乃肝木郁滞乘克脾土所致。木愈郁而愈泻，中气不健，脾胃升降失职，筋脉失养，土虚木郁乘克，而见腹中急痛，治疗当以建立中气为首要，同时倍用芍药以疏泄肝木之气，左路疏泄无阻，右路自然顺势而降。此外，《长沙药解》言胶饴：“味甘……功专伏土，力可建中，入太阴而补脾精，走阳明而化胃气。”一则甘温之饴糖可以补益中焦，使得土气敦厚，防止中土再受乘克，体现肝病实脾之理；
二则可以缓腹痛之急，为救急之药[19]；
即《素问·脏气法时论》所云：“肝苦急，急食甘以缓之。”太阳病本就是中轴失健，里气不足，在此基础上，若南方离火不能下交于北方坎水，则发为心悸心烦，这是由中土失运导致右路不得潜降而致，故仍以建中为本。《金匮要略》又有“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”“男子黄”“小便自利”等多种病症，四肢酸疼乃脾胃不足，气血生化乏源所致；
肝随脾升，胆随胃降，脾胃枢轴不利，故厥阴风木下郁而妄动，胆胃上壅，相火炎上，灼伤阴津，在下可见梦失精、小便自利，在上可见悸、衄、咽干口燥，又有男子黄、手足烦热等湿郁火扰之症。仔细考量其原文，其病症复杂多变，可见衄血之肝病、咽干口燥之肺病、四肢酸疼之脾胃病、心悸之心病、梦失精之肾病[20]。概而言之，其病机根本在于中气不立，进而导致四维皆病。治疗通过立中气，调和气血营卫，使肝胆脾胃气机升降复常，继而使阴平阳秘，五脏和合。
3.3 辨盈亏，灵活施治通过以上对小建中汤的立方思维探析，可知小建中汤其实为治中气不立的母方，《千金方衍义》云其：“为诸建中之母”，是恢复中气升降功能的根基。辨证时抓住本质，可用于疾病不同阶段。法度为常，用药可变，例如方中升散的药物可易为柴胡、天麻、防风、薄荷，敛降的药物可易为半夏、苏子、龙骨、牡蛎，有热象配伍黄芩、黄连、栀子等以清泻君相二火，有寒象加干姜、肉桂、吴茱萸等，核心思想在于使中轴枢转复常，只有轴轮并运，才能使脏腑功能气化有常。
若少阳邪气过重，再用桂枝恐升发之力不足，病重药轻，故换小柴胡汤扭转枢机，如清代吕震名在《伤寒寻源三集》中释：“夫中土虚馁，非甘不补，土受木克非酸不安，必先以小建中汤扶植中土，土气既实，若不瘥，再以小柴胡疏土中之木，用药自有先后，非先以小建中汤姑为尝试也。”如若虚寒较重，仅调理中气的圆运动疑不抵邪从中犯，此时可凭借有温中散寒之功的理中丸，健运中阳，恢复枢机，如《伤寒论》386条言：“霍乱，头痛发热，身疼痛……寒多，不用水者，理中丸主之。”方中干姜振奋脾阳以助脾升之枢，又能降胃逆以调胃降之机，人参助干姜温脾胃之阳，以复中土升降之机，白术、炙甘草健脾益气和中，增强圆运动的中轴斡旋之力，避免阴阳离错[21]；
如出现诸不足之症，为气虚较甚，加黄芪增强益气建中之力，便为黄芪建中汤；
如出现心胸大寒痛，仅以甘药和中不能缓急，必须纯用辛甘之品，并加入更为辛温之干姜、蜀椒来温补脾阳，驱逐浊阴，配以胶饴、人参以此建立中气，此为大建中汤，其发病之根源依旧在于中气不立，相对于小建中汤证而言，其脾胃阳气虚衰程度更甚[22]。由此可知，由小建中汤加减、化裁而来的变方、类方，均有各自的方证因机，体现了中医治法的达变通机。
张仲景继承了《黄帝内经》重视脾胃及五脏整体观的思想，提出了“四季脾旺不受邪”以及“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，小建中汤则是重脾胃，衡五脏，辨盈亏愈病思维的核心体现，并基于此提出了“建中”诸方。“建中”之“中”反映了小建中汤的本质[23]，中气立，则营卫协调，四维皆建，人体内外和谐，阴平阳秘。大建中汤、黄芪建中汤、理中汤均是对“建中”法的延伸，而小建中汤蕴含的建中思想是各种病机证治的基础。可见“建中”立意从张仲景时代就已架构，为后世脾胃学说的形成提供了一定的理论基础[24]。
孙思邈则提出“五脏不足，求于胃”之观点，在其著作中记载了大量治疗脾胃病之方药。金代李东垣深谙张仲景建中思想，创立《脾胃论》，其所记载的补中益气汤、调中益气汤等方，无不蕴含建中之理。明代张介宾亦提出“治五脏以调脾胃”的观点。清代医家黄元御于《四圣心源》中提出：“中气衰则升降窒……四维之病，悉因于中气。”并依此创立了黄芽汤，方中只有人参、甘草、茯苓、干姜四味药，与人参汤仅有一药之别，具有轮转中气，培土泻湿之功效[25]，此方为黄元御治疗脾胃病之基础方。郑钦安则注重对建中法的应用，重在调和心肾及中气阴阳关系，恢复气机升降，轴轮并转，水火既济[26]。可见，脾胃居于人体五脏之核心地位，脾气充则五脏受荫，脾气虚而百病由生。因此，善治脾胃者，可以通过调理脾胃治五脏。
以建中法为代表的小建中汤药味简单，但含义深刻，从五脏生克制化辨证模式重新解读小建中汤，进一步挖掘了小建中汤的建中之意，体现了“中气斡旋，兼顾四象，轴轮并运，五脏安和”的中和思想。
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