孔俊虹，张 琪，陈 弦，张 涛
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是由急性心肌缺血引发的心肌损伤或者坏死的一组严重临床综合征。主要特征是动脉粥样硬化斑块破裂，诱发血管痉挛、收缩，伴高发生率的再发性缺血性事件。结合发病过程中心电图的表现，ACS可分为两大类，包括ST段抬高型急性冠脉综合征(STE-ACS)及非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)。就是否存在心肌损伤而言，NSTE-ACS分为不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)[1]。根据《中国心血管健康与疾病报告2019概要》，中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升趋势，自2005年起，急性心肌梗死(AMI)死亡率大幅升高，相较城市，农村地区显著偏高[2]。对于急性心肌梗死病人采取早期再灌注治疗能够提高病人的生存率，极大地改善急性心肌梗死病人的预后，然而经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后动脉粥样硬化仍然处于发展状态，因此，必须进行积极药物治疗。中医学善于从个体出发，通过辨证论治，扶正祛邪、调和气血、调整阴阳来治疗疾病，重视整体调理，症状改善，提高生活质量。气虚血瘀型为PCI术后较常见证型[3]，中药大多以组方配伍为主，成分复杂，起效以多途径、多环节、多靶点为主，可以弥补PCI术后基础西药治疗的不足，改善病人临床伴随症状。孟河医派作为我国著名地域性医学流派之一，享誉海内外，脉通饮为孟河医派传人张琪教授的经验方，具有益气活血、理气通脉的功效。在西药基础性治疗的同时，内服中药能否更有效地缓解症状、减轻炎症反应以及改善预后，还需要通过更为深入的探讨及研究来明确。
1.1 诊断标准
1.1.1 西医诊断标准 ACS主要包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和NSTE-ACS，STEMI诊断标准：参照2012年欧洲心脏病学会/美国心脏病学会/美国心脏病协会/世界心脏联盟(ESC/ACCF/AHA/WHF)发布的心肌梗死全球统一定义的专家共识(第3版)[4]；
NSTE-ACS诊断标准：参照我国2016版《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南》[5]。
1.1.2 中医辨证及中医症状量化标准 在中医辨证标准方面，诊断主要参考《中医内科常见病诊疗指南》(由中华中医药学会制定)“胸痹心痛”内容与《中药新药临床研究指导原则：试行》[6]中关于“胸痹”内容。在评估中医证候疗效方面，以《中药新药临床研究指导原则：试行》[6]为借鉴，根据临床症状轻重程度，划分出无症状(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)4个等级。在主证方面：表现为心胸刺痛，胸部闷滞；
在次证方面：表现为乏力、短气、自汗、心悸；
在舌象方面：表现为舌质黯红或有瘀点瘀斑，舌苔薄白；
在脉象方面：表现为脉虚无力。气虚血瘀证的判定标准为：符合上述主证及任意2项次证，同时满足以上舌象、脉象表现。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 ①西医诊断为ACS病人PCI术后；
②中医诊断为胸痹，证候属气虚血瘀；
③根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[7]要求，成功实施PCI手术；
④年龄30～80岁；
⑤可充分遵循与执行门诊复诊随访要求，进行相关指标的定期复查，且具备良好依从性，自愿参与研究，签署知情同意书。
1.2.2 排除标准 ①凝血功能不全；
②重度心脏瓣膜病、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、重度心肌病、重度恶性心律失常、心包积液；
③重度肝肾功能障碍；
④伴发右向左分流的心脏病、3级高血压、严重的肺动脉高压；
⑤哺乳期或妊娠期女性；
⑥介入疗法成功完成，但存在术后行持续机械辅助性治疗；
⑦恶性肿瘤病人。
1.2.3 终止标准 根据知情同意书规定，病人治疗过程中出现严重不良反应，不再接受治疗用药且不再接受随访者，中途退出研究；
虽没有明确提出退出研究，然而暂停药物干预与不再配合检查而失访。上述情况皆采取终止试验处理。
1.3 方法
1.3.1 研究对象
1.3.1.1 病例来源及分组 本研究病例来源于2019年1月—2019年6月在常州市中医医院住院治疗且符合纳入条件的ACS经PCI治疗术后病人，中医辨证为气虚血瘀型。本研究经医院伦理委员会批准实施，批件号：2018-LL-08(L)。
1.3.1.2 样本量估算 参考相关研究，预判治疗组显效率为40%，对照组显效率为10%，取Ⅰ类错误的概率α=0.05，取Ⅱ类错误的概率β=0.10，通过公式[8]计算临床样本量，结果需要40例样本，鉴于各组可能有10%的失访率，各组应纳入样本量45例，共收集病人87例。
1.3.2 方法
1.3.2.1 药物组成 脉通饮成分组成：炙黄芪20 g，党参15 g，川芎15 g，姜黄10 g，丹参30 g。西医标准化基础药物：①双联抗血小板疗法。拜阿司匹林100 mg，每日1次(长期维持)，P2Y12抑制剂替格瑞洛90 mg，每日2次(至少服用12个月)。②抗凝。依诺肝素(克赛)5 000 U，每12 h 1次，皮下注射(术后3～5 d)。③稳定斑块。瑞舒伐他汀10 mg，每晚1次，无禁忌证者长期服用。④β受体阻滞剂。从低剂量开始应用酒石酸美托洛尔6.25 mg，每日1次，根据病情逐渐加量，若病人耐受良好，无明显不良反应，2～3 d后换用相应剂量的长效缓释片琥珀酸美托洛尔，无禁忌证者长期服用。⑤血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。培哚普利叔丁胺片(雅施达)2 mg ，每日1次，不存在禁忌证病人可长期应用。
1.3.2.2 治疗方案 治疗组：①所有药材均来源于常州市中医医院药学部，由制剂室提供，每日1剂，每次剂量200 mL，每日2次，上午、下午各1次，疗程8周。②根据中华医学会ACS介入治疗后干预指南[9]采取西医标准化基础药物治疗，结合健康教育、常规运动康复。对照组：根据中华医学会ACS介入治疗后干预指南[9]采取西医标准化基础药物，结合健康教育、常规运动康复。
1.4 观察指标
1.4.1 一般情况 ①基本资料：包括年龄、性别、体重、血压等；
②影响药物治疗效果因素：既往史、吸烟史情况；
③治疗情况：疾病类型、血管病变情况。
1.4.2 观察指标 主要疗效指标：①炎性因子。于治疗前后检测白细胞介素-6(IL-6)的变化，采用酶联免疫吸附实验(ELISA)检测方法。②中医证候积分。记录病人治疗前后中医证候单项症状积分(包括胸痛、胸闷、气短、疲倦乏力、心悸、自汗及口唇、面色或爪甲紫暗)。次要指标：包括总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)。安全性指标：
①治疗前后检测血常规、肝功能、肾功能，必要时随时复查；
②详细记录用药期间出现的各种不良反应。
1.5 疗效判定标准 以《中药新药临床研究指导原则》中“胸痹(冠心病心绞痛)”内容为借鉴[6]。若临床证候积分减少≥70%，即为显效；
若临床证候积分减少≥30%但未及70%，即为有效；
若临床证候积分减少<30%，即为无效。
2.1 病例完成情况 在药物观察期间，治疗组共收集47例病人，其中，3例未按照规定服用药物，予以剔除，完成44例；
对照组共收集48例病人，其中，失访2例，未遵守要求服用药物2例，服用对疗效评估存在干扰性的药物1例，共完成43例。
2.2 两组临床资料比较 两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
表1 两组临床资料比较
2.3 两组中医证候疗效比较 治疗组中医证候疗效优于对照组(P<0.05)。详见表2。
表2 两组中医证候疗效比较 单位：例(%)
2.4 两组治疗前后中医证候单项症状积分比较 治疗前，两组胸痛、胸闷、心悸、自汗、不寐积分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗组气短、疲倦乏力积分小于对照组(P<0.05)，口唇、面色或爪甲紫暗积分大于对照组(P<0.05)。治疗后，两组胸痛、胸闷、口唇及面色或爪甲紫暗、不寐积分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗组气短、疲倦乏力、心悸、自汗积分小于对照组(P<0.05)。详见表3。
表3 两组治疗前后中医证候单项症状积分比较(±s) 单位：分
2.5 两组治疗前后中医单项症状积分差值比较 治疗前后两组胸痛、胸闷、气短、自汗、不寐积分差值比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗组治疗前后疲倦乏力、心悸、口唇、面色或爪甲紫暗积分差值大于对照组(P<0.05)，说明治疗组的中医证候改善情况优于对照组。详见表4。
表4 两组治疗前后中医证候积分差值比较(±s) 单位：分
2.6 两组治疗前后IL-6水平、运动耐量比较 治疗前，两组IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，治疗组IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组运动耐量比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，治疗组运动耐量高于对照组(P<0.05)。详见表5。
表5 两组治疗前后IL-6水平、运动耐量比较(±s)
2.7 两组治疗前后血脂指标比较 治疗前两组血脂指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组TC、HDL-C水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗组TG和LDL-C水平低于对照组(P<0.05)。详见表6。
表6 两组治疗前后血脂指标水平比较(±s) 单位：mmol/L
2.8 安全性指标及不良事件观察 两组治疗期间均未出现严重不良反应。
根据ACS的临床症状，将其归属于“真心痛”“卒心痛”的范畴。本病的病因主要有外邪侵袭、饮食不节、情志不调、劳逸失度等，属于本虚标实证。“脏腑气血亏虚”为疾病根本，“外邪入侵脏腑”为标，标实包括气滞、寒凝、血瘀与痰浊等。邓铁涛教授早在20世纪70年代开始已经较为系统地阐述了冠心病的病因病机，认为其最基本的病机特点是“本虚标实”。本虚为气虚，标实为痰浊、瘀血、气滞等病理产物闭阻心脉，气虚血瘀是冠心病发病的重要病机，气为血之帅，正气不足，无力推动血行，血液运行缓慢而留瘀体内。赵志强等[9]通过近几十年来的文献回顾、中医专家调查、临床研究，提出在ACS的发生发展过程中气虚血瘀是其主要矛盾因素和病机，不同ACS类型所表现出的中医证候并不完全相同。根据孟河医派名家经验，PCI术属于“祛邪”法，通过球囊扩张，减少管腔狭窄，直接提高血管血流量，改善心肌供血。脉通饮组方严谨，药简力强，全方以益气活血为要旨，针对ACS行PCI术后气虚血瘀证病人，也可随证加减。此药组方为炙黄芪20 g，党参15 g，丹参30 g，姜黄10 g，川芎15 g。
脉通饮功效为益气活血、行气通瘀。方剂所含黄芪、党参，皆属于君药，叶天士有“最虚之处，便是容邪之处”的言论，气统领血，是血化生动力的来源，气盛则化血功能强，气虚则化血功能弱，在血液循环运行方面，心气发挥着主要的推动作用，同时协同肝气疏泄、肺气输布，即“气行则血行”。丹参性稍寒，味苦，归心、肝经，《本草便读》曾云“虽有参名，但补血之力不足，活血之力有余，为调理血分之首药”，丹参活血化瘀而不伤血，药量可达30 g，与益气药物(包括黄芪、党参等)结合应用，使得脉道通利、血流得助，为臣药；
佐药为姜黄，为姜黄(属姜科植物)的干燥根茎，被《唐本草》视作中品，对其有以下描述，味苦，辛，性温，入肝、脾经，有通经止痛、破血行气的作用，对胸胁刺痛、跌仆肿痛、闭经、风湿肩臂痛等均具有主要治疗功效[10]。川芎为使药，味辛，性温，入肝、胆、心包经，具有“引经报使”的作用[11]，为血中气药，辛温香窜，具有活血行气、祛风止痛的作用，以上各药结合应用，以补为主，通补结合，可实现气血调和、脉络畅通目的。
在动脉粥样硬化(AS)与ACS的各时期，炎症皆发挥着关键影响，AS属于一类慢性炎症过程，受到长期相关危险因素(包括炎症、血脂异常等)的刺激，易伤及血管内皮细胞，刺激其生成包括IL-6、白细胞介素-1(IL-1)与C-反应蛋白(CRP)等在内的诸多炎性因子，在这些因素的作用下，平滑肌细胞迁移并增殖逐渐形成动脉斑块[12]。黄芪的主效成分为黄芪多糖、黄芪甲苷与黄芪黄酮类等，在心血管方面发挥着显著的药理效能。张东伟等[13]观察黄芪甲苷对于高脂大鼠心肌缺血再灌注损伤后心肌线粒体自噬，结果发现，黄芪甲苷可以降低肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和IL-6水平，抑制张力蛋白同源基因诱导激酶1(PINK1)-帕金森蛋白(Parkin)通路介导的线粒体自噬，和人参皂苷合用效果更好。陈芳等[14]通过研究丹参酮ⅡA磺酸钠对低密度脂蛋白(LDL)诱导的猪主动脉瓣膜间质细胞钙化模型，结果发现，可以减轻瓣膜间质细胞炎性因子表达。姜黄有效的化学成分是姜黄素，可影响离子转运和维持钙平衡，稳定溶酶体膜，保护线粒体功能，抗心肌纤维化，抑制心室重构，促进血管新生，影响血管平滑肌细胞(VSMC)迁移及增殖，抗动脉粥样硬化，改善微循环，抗氧化应激[15]，有强大的抗炎效能。川芎所含药理成分以川芎嗪、阿魏酸、香兰素等为主[16]，其中，川芎嗪能够作用于α受体，通常经由阻断脂多糖信号传导方式，对脂多糖所致心肌细胞凋亡行为施以有效拮抗[17]。
本研究发现，经过2个月的脉通饮干预，病人临床症状有所改善，治疗组临床疗效优于对照组。治疗前两组中医单项症状积分方面各证候比较，胸痛、胸闷、心悸、自汗、不寐差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗组气短、疲倦乏力积分小于对照组(P<0.05)，口唇、面色或爪甲紫暗积分大于对照组(P<0.05)。治疗后两组不寐、胸痛、胸闷、口唇、面色或爪甲紫暗积分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗组治疗前后疲倦乏力、心悸、口唇、面色或爪甲紫暗积分差值大于对照组(P<0.05)，说明治疗组中医证候改善优于对照组。在西医基础治疗上联合脉通饮，大部分病人临床症状得到了改善，能明显改善病人疲倦乏力、心悸、口唇、面色或爪甲紫暗等症状，且中药耐受性较好、依从性较高，未见明显不良反应。治疗前，两组IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，治疗组IL-6水平低于对照组(P<0.05)。治疗前，两组运动耐量比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，治疗组运动耐量高于对照组(P<0.05)。治疗前，两组血脂指标水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，两组TC、HDL-C水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗组TG和LDL-C水平低于对照组(P<0.05)。安全性评价方面临床未见严重不良反应。
综上所述，脉通饮联合西医标准化治疗对于ACS接受PCI治疗术后气虚血瘀证病人安全有效，能够降低炎性因子IL-6水平，提高病人运动耐量，可使心悸、疲倦乏力等症状改善。
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