黄 芳 杨杰文 王立源 余小塘 张 良
广州市社会福利院康复医院(广州 510520)
精神发育迟滞患儿因为智力状态发育不全，普遍存在言语含糊不清、无法清晰准确表达自身想法、肢体运动功能不足、难以完成很多日常必备的简单动作，以及生活技能严重缺失、难以适应社会环境等症状[1- 2]。大量临床及相关领域研究成果表明[3]，这类患儿在进行胸片DR拍摄检查时，往往因为无法理解和执行检查医生作出的体位配合、呼吸调整、大小肌群与肌力掌控、肢体形态维持与变化等必要指令，乃至在拍片过程中出现手舞足蹈和狂躁症等现象，从而对胸部DR拍片工作进度和质量造成相当大程度的影响，严重时甚至直接导致摄片失败。
对此，传统方法通常是在精神发育迟滞患儿胸部DR摄片检查时，由平日负责照料该患儿的2名工作人员协助抓扶，进行立位拍摄[4]；
或者先对其施以药物镇静，然后采取仰卧位拍摄。但是，这两种方法都存在一定的缺陷与不足。其中，采用第一种方法时，患儿经常会因受到环境刺激而出现手脚多动、身体乱动等狂躁反应，乃至出现冲动伤人的情况，进而导致摄片时间长、依从性和准确性低，摄片图像质量差、废片率高，经常需要反复多次拍摄，才能达到要求。如此一来，势必又会造成患儿及参与抓扶帮助他/她摄片的工作人员在核磁环境停留时间太长，接受太多不必要的辐射。采用第二种方法时，患儿因为心胸比例较诸成年人更大，加之其在仰卧位时膈肌位置升高、回心血量增多，肺充气不足，因此摄片结果不利于医生对其肺部疾病作出正确的诊断与治疗。不仅如此，进行仰卧位摄片时，为保证摄片质量，必须对甲状腺、胸腺施加比立位摄片更大的辐射检查剂量，这对患儿的身体健康无疑会产生不利影响。
针对精神发育迟滞患儿在进行胸部DR摄片过程中存在的上述两难境况，为帮助他/她们提高胸片DR摄片效率与质量，同时帮助患儿、医生乃至协助抓扶的工作人员等三方当事人减轻负面影响，笔者特别制作了坐式DR轮椅辅助精神发育迟滞患儿进行胸部DR摄片体检，既能帮助患儿准确进行立位摄片体检，又成功免除其他工作人员协助抓扶参与，大大提高了患儿胸部DR摄片的质量与效率。为了比较坐式DR轮椅辅助和传统工作人员协助抓扶精神发育迟滞患儿进行胸部DR摄片体检这两种不同方法的效果，旨在探讨坐式DR轮椅协助胸部DR体检，对小儿胸部 DR图像质量的影响，以为临床选取合适辅助工具提供一定的参考。
1.1 研究对象
选取我院2020年7月-2021年2月严重精神发育迟滞患儿胸部DR体检共80例,其中男52例,女28例,年龄6～14岁之间,平均年龄10.5岁。随机分成2组，实验组40例，对照组40例。
1.2 诊断标准
1.2.1 智力比一般水平较低：智商≤70(如是婴儿，作临床判断，不作测定)。
1.2.2 目前适应功能有缺陷或缺损(患者不符合其文化背景同年龄者应有的水平)，至少表现于下列之二：言语交流、自我照料、家庭生活、社交或人际交往技巧、社区设施的应用、掌握自我方向、学习和技能、工作、业余消遗、健康卫生、与安全。
1.2.3 起病于18岁之前。
1.3 纳入标准
①符合西医诊断标准；
②能进行简单沟通；
③被福利机构收养的6～14岁精神发育迟滞儿童；
④病人或家属知情同意接受本临床试验者。
1.4 排除标准
①不符合儿童精神发育迟滞的诊断标准者；
②符合胸部DR的禁忌证患者；
③合并心、肝、肾等重要脏器严重器质性疾病及造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病；
④正在参加其它临床试验者。
1.5 检查方法
实验组40例，采用坐式DR轮椅辅助胸部DR体检，对照组40例采用传统方法，由两名护工检查室内抓扶患儿协助胸部DR体检。
1.6 仪器
采用深圳蓝韵晶睿DR2800F数字化X线摄影系统。
1.7 坐式DR轮椅
轮椅的轮胎为实心，椅座的深为41 cm，宽40 cm，高45 cm。坐立板可拆卸的木板材质，厚3 cm，既能保证承受患者的重量又方便清洗消毒。腿托可为横跨两侧式，靠背由纯白色棉布制成，纯棉白布质薄，减少摄片时因靠背太厚影响投照效果，而且白布易发现污染物，方便清洗和消毒，减少污染物在摄片时造成的伪影。座椅两侧用纯棉布做成防护带。使用时将胸片架放在X线床一端，儿童背向胸片架坐坐式DR轮椅上(坐姿拍摄时面向胸片架会加大探测器与胸部之间的距离，造成图像放大失真)，臀部紧贴轮椅靠背，骶尾部尽量贴近轮椅座与背的交接处，使背挺直，背靠纯棉布，将双手臂分别放置轮椅两侧的扶手上，并用防护带固定其体位。一般大腿根部即髋关节屈曲部固定于座垫一条，平脐与轮椅靠背固定一条，双腋与轮椅固定一条。严重者不配合者可予双小腿与轮椅中部固定各一条，双前臂与轮椅扶手固定各一条协助安全防护。轮椅的靠背紧贴探测器，球管与探测器之间采用1.8 m的距离，光圈调至能覆盖整个胸部。曝光条件选择毫安秒自动配置。
1.8 成像质量评价标准
图像由副主任医师和主管技师各1名采用盲评法对床边胸片进行观察分析，主要内容包括照片灰阶度、清晰度、对比度的评价，对废片图像率统计。结果按感蓝 X 线评片标准分为四个等级，甲级片：体位标准，图像清晰，可明确诊断；
乙级片：体位不标准，图像质量一般，可供诊断；
丙级片：体位不标准，图像质量差，可勉强诊断；
废片：体位不标准，图像质量很差，无法达到诊断要求。
1.9 统计学分析
用SPSS 20.0统计学软件，对2组各级及总合格片数进行秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2组胸片的质量分级：实验组胸片，甲级片率50%，乙级片率40%，丙级片率10%，废片率0%，总合格率为100%；
对照组片，甲级片率40%，乙级片率30%，丙级片率10%，废片率20%，总合格率为80%。经秩和检验，Z=-5.558，P<0.001，2组差异有统计学意义，见表1。
表1 2组胸片质量分级(n=40，张)
胸部数字X线检查(DR)是一种临床常用的影像学检查方法，它以影像增强管为信息载体，接受透过人体的X线信息，经过视频摄像机采集后转换成数字信号，再行数字化，既可以用作X线平片显示，也可对胸部器官、血管、肋骨、胃肠系统及人体其他系统疾病或问题快速进行造影检查。研究表明，这项医学检查本身，也不可避免会对接受摄片检查的患者本身造成一定的电离辐射影响。对于尚处于生长发育阶段的患病儿童而言，进行胸部DR检查受到的电离辐射，要比成年人大3倍。因此，长时间或者频繁进行胸部DR检查，势必会对患儿正常的生长发育与身心健康产生严重的影响[5- 6]。因此，在各类儿童胸部疾病诊疗过程中，如何尽量降低患儿进行胸部DR检查的时长与频次，争取一次性摄片成功，确保摄片质量，避免因为摄片成像质量差而导致重复摄片，进而从整体上降低患儿的胸部DR辐射剂量，就成为临床医务人员、患儿家长及社会各界共同关注的问题。
围绕上述问题，近年来，已有不少学者展开研究，并着重从DR技术和设备改进，以及患者进行摄片检查时的人机配合等两大方面提出了多种不同的解决方法。其中：邱华伟[7]研究认为，可以通过改变胸部DR检查过程中摄影源像距的方法，降低摄片患儿的体表辐射剂量；
冯又珍、赵欣等则认为，可以通过调节胸部DR数字化摄影技术参数的方式，提高患儿胸部DR摄片质量，进而降低其电离辐射剂量[8- 9]；
李巍伟[10]研究指出，可以通过俯卧后前位胸部摄影，显著地降低小儿眼晶状体的辐射剂量；
而范海等[11]的研究则认为，通过现场观摩X线摄片现场工作程序，可有效激发患儿的主观能动性，进而提高其摄片依从性和配合程度，最终达到提示胸部DR摄片质量和降低患儿辐射剂量的目的。
本文研究重点聚焦精神发育迟滞患儿这一特殊病患群体，以广州市社会福利院2020年7月—2021年2月间收治的80例接受过胸部DR检查的精神发育迟滞患儿为样本，着重在不涉及胸部DR摄片检查设备与摄影摄像技术参数调整的前提下，通过在摄片检查过程中增加坐式DR轮椅这一特定辅助设施的方式，同时解决范海与李巍伟等两位学者已有研究中存在的问题——前者的问题主要在于，精神发育迟滞患儿作为一个较诸正常儿童智力功能和社会适应行为都存在严重缺损的特点群体[12]，其在进行胸部DR摄片检查时很难在没有外力帮助的情况下做到积极主动和准确配合；
而后者则因为小儿心胸比例较诸成年人更大，且处在卧位时膈肌位置升高，回心血量增多，肺充气不足。在这种情况下拍出来的影像结果势必与患儿真实情况出现一定的偏差，从而影响医务人员后续对其疾病的诊疗工作,尤其是对肺部疾病患儿，这种偏差和影响更大。
本文研究表明，采用坐式DR轮椅这种笔者自制的辅助设施之后，精神发育迟滞患儿在进行胸部DR摄片检查时，完全可以不用医护人员从旁抓扶协助，即可实现摄片总体合格率100%，其中，甲级片率为50%。同期，采用常规传统方法拍摄的对照组合格率与甲级片率分别为80%和40%。两者比较，通过坐式DR轮椅辅助胸部DR检查的摄片总合格率与甲级片率两个指标均呈明显升高，组间数据比较差异具有统计学意义(P<0.05)。这充分说明，精神发育迟滞患儿接受坐式DR轮椅辅助进行胸部DR摄片检查的优越性与有效性。它不仅可以大幅提升精神发育迟滞患儿胸部DR摄片检查的效率与质量，缩短其胸部DR摄片检查的时间，降低不合格DR摄片的发生率，进而从整体上减少患儿及其协助抓扶工作人员的辐射剂量，显著提高胸部DR摄片检查的效果和满意度。
此外，坐式DR轮椅具有结构简单、使用方便、疗效可靠、防护安全、价格便宜等诸多优点，容易被患者及其家属接受，很适合于那些不能自主配合医疗检查工作的成年人或儿童患者使用，在临床上具有推广使用的广阔空间。
不足之处：由于坐式DR轮椅需采用反向拍摄，双侧肩胛骨的重叠影像不可避免，当双侧肩胛骨区发现可疑病灶时，需进一步CT扫描确诊。另改坐式DR椅协助精神发育患儿摄片时，上下高度和角度等相对固定，不能调节，后续我们会根据摄片要求为轮椅安装可调节角度、高度等的装置，为能拍摄高质量的图片提供更好的保障。
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