张雪颖 张 涛 张 毅
心脏冠状动脉微血管性心绞痛(Microvascular angina，MVA)[1]是指具有典型或不典型的劳力型心绞痛症状、静息心电图显示心肌缺血(至少2个连续导联 ST段压低≥0.1 mV)，而冠状动脉造影检查无明显冠状动脉大血管狭窄，其发病机制尚未完全明确。目前认为主要与冠状动脉微血管内皮功能损伤、微循环缺血有关，其引起的胸痛、胸闷等不适症状反复发作，导致患者出现焦虑等负面情绪，长期伴随不良情绪则会加重患者的临床症状发作频率及程度，心绞痛与焦虑情绪互相作用，导致疾病复杂化，严重影响患者生活质量。传统的治疗方案治疗效果并不理想[2]，因此在治疗过程中不仅需要针对血管病变本身，还需要兼顾患者的心理情绪变化。既往有研究表明，围绝经期女性因雌激素分泌不足，导致精神-神经-内分泌功能紊乱，为MVA合并焦虑状态的高发人群[3]。针对此类患者，采取有效措施改善负面情绪进而提升治疗效果是临床研究重要课题。九味镇心颗粒具有益气安神功效，尼可地尔具有扩张冠状动脉改善微循环的药理作用。本研究将九味镇心颗粒与尼可地尔二者联合应用治疗中老年女性微血管性心绞痛合并焦虑状态患者，以观察其临床疗效，提高生活质量。
1.1 一般资料选取2019年7月—2021年6月因胸痛于锦州医科大学附属第一医院就诊的年龄45～70岁女性患者，均通过冠状动脉造影检查明确心外膜下冠状动脉无明显狭窄病变，再通过汉密尔顿焦虑评分量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)评分≥14分确定合并有焦虑状态的患者共100例作为研究对象。采用随机数字表法分为治疗组和对照组各50例。2组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 2组患者一般临床资料比较 (例，
1.2 纳入与排除标准纳入标准：①均符合MVA相关诊断标准[4]；
②由经过培训的医师对患者进行访问并填写HAMA，筛选出HAMA评分≥14分确定合并有焦虑状态。排除标准：①合并脑血管疾病；
②合并肝肾功能严重障碍；
③合并严重的精神疾患或者认知功能障碍，无法正常进行言语交流，以及酒精药物滥用史。
1.3 治疗方法2组患者均依病情给予一般治疗，包括调脂、控制饮食、抗血小板治疗，合并基础疾病者则给予常规降糖降压处理。在此基础上，治疗组50例，采用九味镇心颗粒(北京北陆药业股份有限公司，国药准字Z20080008，规格：6 g×10袋)口服，每日3次，每次1袋，联合尼可地尔(天方药业有限公司，国药准字H41024517，规格：5 mg×24片)，每日3次，每次1片。对照组50例，采用尼可地尔(药物来源同治疗组)，用法用量同治疗组。2组患者均连续用药治疗 12 周。
1.4 观察指标及疗效评价标准
1.4.1 心绞痛观察用药前、用药12周后心绞痛发作频率、每次持续时间，以每周发作次数评价。
1.4.2 焦虑状态参照《精神科评定量表手册》[5]，通过HAMA对患者的焦虑状态进行评分，再根据用药前和用药12周后的分数改变来评价焦虑状态疗效。
1.4.3 生活质量普适性量表-医学结局研究简短量表(SF-36)评价患者的生活质量，此量表分为生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)及精神健康(MH)8 个部分，分值与生活质量成正比，分数越高则表示患者生活质量越佳，每一项评分最高得分为 100 分[6]。观察用药前、用药12周后SF-36各项评分，并记录药物不良反应。
2.1 2组患者心绞痛发作频率 每次心绞痛持续时间比较治疗前，2组心绞痛发作频率、每次心绞痛持续时间及疼痛程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组治疗后心绞痛发作次数、持续时间均较治疗前改善(P<0.05)。且治疗组心绞痛发作频率及每次心绞痛持续时间均较对照组有改善(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者心绞痛发作频率 每次心绞痛持续时间比较 (例，
2.2 2组患者HAMA评分比较治疗前2组患者 HAMA评分差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后治疗组患者 HAMA评分降低值明显多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者 HAMA评分比较 (分，
2.3 2组患者SF-36评分比较2组用药前的SF-36各部分评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组用药 12 周后的SF-36各部分评分均高于用药前(P<0.05)。治疗组用药 12 周后的生活质量得分高于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者SF-36得分比较 (分，
续表4 2组患者SF-36得分比较 (分，
2.4 2组患者不良反应比较对照组在治疗过程中出现头晕、倦怠患者1例，轻微恶心1例，未停用尼可地尔，症状持续2～3 d自行缓解。无因不良反应影响治疗退出者 。治疗组未出现不良反应。
目前研究认为MVA发病机制可能与冠状动脉微血管内皮损伤、微血管功能障碍、炎症反应、植物神经功能异常、雌激素水平紊乱、血管狭窄、痛觉异常等有关[7]。其中多种动脉粥样硬化危险因素通过血管内皮细胞依赖性和非依赖性机制导致微血管功能损伤、冠状动脉微血管阻力升高、引起冠状动脉血管储备功能降低，出现无法用心外膜冠状动脉供血不足解释的心肌缺血或冠状动脉内慢血流而发生心绞痛症状。
MVA患者中女性占60%～70%[8, 9]，其 中60%左右为围绝经期女性[10]。围绝经期MVA患者雌激素降低，抑制动脉粥样硬化斑块形成的能力减弱，对缩血管物质内皮素-1(ET-1)等神经体液因子的抑制能力低落[11]，对减少NO等有强烈的扩血管作用的因子清除作用降低[12, 13]，导致血流阻力升高与冠状动脉微血管舒缩功能障碍而引发胸痛症状。
近年来，心理因素带来的影响已越来越引起临床医师的重视。焦虑等情感障碍对心血管疾病的产生与发展的影响日益显著，进而严重影响着患者的生存质量[14]。MVA患者常伴有心脏植物神经功能紊乱，表现为迷走神经活性减低，交感神经功能优势，导致合成内源性交感神经递质儿茶酚胺增多，产生焦虑等情绪障碍[15]。焦虑等不良情绪会作用于交感神经，进一步增强张力，可使微血管处于持续收缩状态[16]，导致内皮细胞受损、激活血小板、促进聚集、血液循环速度下降，进一步加重心肌缺血症状[17]。因此，临床上应用保护血管内皮、扩血管等药物的同时，对心理因素进行干预，可能会提高患者生活质量，获得较好收益[18,19]。
本研究中治疗组在给予患者扩张血管、改善微循环的基础上，予以心理药物治疗，平稳情绪，协助达到交感-副交感平衡状态，明显改善了MVA患者的预后和提升生活质量。九味镇心颗粒为临床治疗焦虑的经验药物，而且具备不良作用小的优势。药效学研究表明，该药具有不同程度的抗焦虑、调节心脏植物神经功能方面的作用[20]。
本研究结果显示，治疗组的心绞痛发作次数以及发作持续时间的减少、焦虑状态的改善、生活质量的提高均优于对照组，可见九味镇心颗粒联合尼可地尔在提高MVA患者疗效方面效果显著。分析其原因，尼可地尔一方面扩张外周及冠状动脉血管，减低冠状动脉微血管阻力，同时降低心脏的前后负荷，加快冠状动脉血流流速，增加心内膜下血供；
另一方面能抑制炎性反应，减少内皮细胞损伤，改善血管内皮功能，进而达到缓解心绞痛作用[21]。九味镇心颗粒用的药材中人参含多种皂甙和多糖类成分，有保护心肌细胞、抑制血小板聚集等作用，可有效改善心绞痛症状，人参皂苷、生物碱类成分通过拮抗γ-氨基丁酸(GABA)而发挥抗焦虑作用[22]；
酸枣仁能够养心补肝、宁心安神；
五味子具有益气生津、补肾宁心的功效，五味子乙素能增加生物体内单胺类神经递质合成、抑制炎症反应[23]；
茯苓具有健脾、宁心安神的功效；
远志具有安神益智、交通心肾的功效；
天冬、熟地黄具有滋阴养血、清心除烦的功效；
肉桂具有温阳化饮、引火归元的功效；
延胡索具有调畅气机的功效。全方合用,有健脾益气、养心安神的功效。二者联合用药可起到协同增效的作用，对心绞痛合并焦虑状态具有良好的缓解作用。
综上所述，合并焦虑障碍的 MVA 患者在常规抗缺血治疗的基础上加用九味镇心颗粒安全性较高，能提高患者生活质量，获得较好收益。但是因为本试验病例数量相对较少，还需要更大规模的队列研究给予进一步证实。
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