童金平，杨晓萍，方 芳，江竟成，曾晓玲，邓青山
(四川省宜宾市第二人民医院神经外科,四川 宜宾 644000)
颅脑手术系重大外科手术，其手术风险高、操作难度大、手术时间长、出血量大，导致其成为外科系统手术中易感染手术，院感率较其他系统明显增高。术后一旦发生颅内感染，不但导致患者住院时间延长、治疗费用增加，还可能导致严重的神经功能障碍，甚至死亡[1～3]。因此，有效预防和控制手术部位感染是神经外科医护人员思考探索的重点。本研究通过遵循循证医学指南操作，改良术前备皮方法，结合抗菌手术膜的使用，优化我院神经外科手术术前备皮方法，并观察应用效果，旨在提高神经外科临床医疗护理质量，为改良神经外科择期手术术前备皮提供依据。现报道如下。
1.1 一般资料2020年3月1日至2022年3月1日我院神经外科收治的颅脑择期手术患者298例，纳入标准:①颅脑开颅择期手术；
②年龄16～75岁，无肝肾功能障碍、营养障碍、心脏病等严重基础性疾病；
③术前GCS评分15分，根据自愿原则，患者及家属均知情同意后参与。
排除标准：①急诊手术及非I类切口手术；
②头皮异常、存在肝肾功能障碍、营养障碍、心脏病等严重基础疾病；
③精神疾病患者；
④入院前已有或术前已发生颅内感染者；
⑤术后放弃治疗或失访者。本研究经医院医学伦理委员会审查批准(审查编号：2020-078-01)。按照随机数字表法为试验组152例与对照组146例，两组性别、年龄、手术部位、GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 方法对照组采用传统备皮方法和普通手术膜。材料：普通洗发水(海飞丝，广州宝洁有限公司，产品标准：Q/GZBJ2)；
含1.8%～2.2%葡萄糖酸氯已定皮肤消毒液(3M爱护佳皮肤消毒液，美国3M公司，编号9232M)；
普通手术膜(江西3L医用制品集团股份有限公司，型号：P-C型，规格：45 cm×30 cm)；
抗菌手术膜(美国3M公司生产，批号：33AVV9D)。术前1 d患者自行普通洗发水(海飞丝)及皂液洗头；
术前2小时护士在病房使用电动理发器剃除患者全部头发,再用清水清洁头部后戴一次性手术帽，患者麻醉后，聚维酮碘消毒皮肤后铺巾，粘贴普通手术膜保护切口。
试验组术前采用改良的备皮方法结合3M抗菌手术膜：①术前2 d,责任护士指导(制作洗头视频等)并协助患者每日洗头1次，备消毒后的梳子、毛巾，先用普通洗发水(海飞丝)清洁头部一次，再用3M爱护佳皮肤消毒液5～8 ml揉搓头部3 min后清水洗净，吹干头发；
洗头两次后，术前1 d下午和主管医生沟通并设计手术切口与发型；
将女患者手术切口周围2～3 cm的毛发单独束起，其余头发以扎辫子或消毒小皮筋固定；
男病员设计手术切口；
以暴露手术操作部位且不影响医生手术操作给予设计，尽可能维持患者形象；
②术前2小时内护士在病房床旁用消毒后的电动理发器(松下电动理发器，编号er-ca35-w，刀头可取下更换，行75%酒精擦拭消毒)剪除局部头发。以手术切口为中心，剪除切口及周围2～3 cm头发，留长0.5 mm，见图1。男患者直接剪除局部头发即可，术后情况见图2，再以75%酒精清洁局部皮肤并戴一次性手术帽。③患者麻醉后，聚维酮碘消毒皮肤后铺巾，粘贴3M抗菌手术贴膜保护切口。两组患者备皮及手术操作均由同一批医生护士完成。
1.3 评价指标①颅内感染，切口愈合标准：根据神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识对颅内感染的诊断标准[4，5],患者术后3 d及出院时对切口愈合情况进行评估。术后住院期间发生的颅内感染在医院信息系统统计，出院发生的颅内感染在患者术后第30天电话或微信随访收集。②手术膜起边率：由巡回护士负责记录手术过程中手术薄膜起边情况并记录统计。③满意度：参照“护理质量管理在护士核心能力系统化培训中的应用”[6]及陈茂君等研究[7]的满意度调查方式；
设计满意度调查表，调查传统备皮方式和改良备皮方法干预后医生、护士、患者对备皮效果的满意度。患者出院时通过二维码扫码进行，该问卷包括1个维度，10个条目，每个条目分2个等级及,即满意、不满意。该问卷具有良好的信效度，Cronbach′s α系数为0.91。④术后平均住院日：本次手术术后住院天数于患者出院后在系统里进行统计，手术当日至出院当日天数总和/总例数。⑤住院费用。
图1 女患者备皮后 图2 男患者术后
1.4 统计学方法应用SPSS 25.0 统计学软件分析处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验；
计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验或Fisher精确检验法。P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者术后情况比较试验组术后颅内感染发生率、手术膜起边率均低于对照组，切口甲级愈合率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者术后颅内感染发生率、手术膜起边率、伤口愈合情况比较
2.2 两组备皮方式的满意度比较试验组备皮方式医生、护士、患者的满意度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组医生、护士、患者对备皮方式的满意度比较 (n)
2.3 两组患者术后住院天数及住院费用比较试验组术后住院天数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
两组住院费用比较，差异无统计学意义(P=0.081)。见表4。
表4 两组患者术后住院时间及住院费用比较
随着ERAS治疗模式在临床的应用，为加速患者康复，预防手术部位感染的发生是神经外科的重要工作。手术部位感染是颅脑手术严重的并发症之一，而手术部位感染的细菌50%来自患者本身[8～11]。因此，术前优化备皮操作流程，改良其方法是非常必要的。本研究通过改良备皮方法结合抗菌手术薄膜的临床应用，对预防手术部位感染、促进切口愈合、增加患者满意度等起到了重要作用。
神经外科传统的备皮方式多由患者自行洗头并未有效清洁术区，且剃光头易损伤头皮，增加感染风险[12]。我院接收的许多患者来自农村及少数民族，卫生习惯及文化程度存在较大的差异，也是感染的风险因素。研究表明2%氯己定能显著降低金黄色葡萄球菌、表皮S球菌和杂菌的定植量、清洁头部对细菌去除效果、抑菌作用时间等优于普通洗发水和皂液清洁头部，采用两次2%氯己定效果更佳[13,14]。因此我们改良备皮方式，选择3M爱护佳皮肤消毒液清洁头部并增加洗头次数后局部去发。本研究结果显示试验组感染较对照组明显降低(P<0.05)；
且试验组明显缩短了术后住院日(P<0.05)。表明改良的备皮方法能有效减少手术部位感染的发生，改善临床愈后，临床执行力、操作性强，简单实用。
我科既往一直采用普通手术贴膜，但发现其粘贴性不强，固定效果不佳，术中存在贴膜漂浮，容易卷边，切皮后血液渗透在贴膜下，成为细菌滋生的培养基，不能有效保持手术部位无菌。有研究表明未使用抗菌手术薄膜是神经外科SSI独立危险因素[15]。本研究试验组采用的3M抗菌手术膜属含碘抗菌手术膜，能对切口位置提供持久可靠的广谱抗菌作用，具有良好的粘贴性、顺应性、透气性。本研究结果显示试验组术后卷边率明显低于对照组，伤口甲级愈合率高于对照组，颅内感染率明显低于对照组(P<0.05)，提高了手术治疗效果。
神经外科传统备皮剃光头对患者自身形象影响大，尤其是女性患者，可能造成较大的心理负担。研究表明局部去发不增加颅内感染率，但能减轻围手术期对病员心理创伤应激，提高病员满意度[16]。对照组患者表示对剃除全部头发的恐惧甚至胜过手术本身，其中1例年轻女性患者因无法接受剃光头而放弃了手术治疗，3例患者在情绪失控的情况下完成了剃发。本研究通过发型设计局部去发，仅需去除切口周围2～3 cm的头发，有效维护患者形象，缓解了患者对手术的焦虑并消除其抵触情绪，增加了战胜疾病和手术治疗的信心。发型设计男患者需3～5分钟，女患者需10～15分钟，护士与患者近距离接触，给予鼓励和赞美，体现了人文关怀，优质护理服务，符合加速外科康复的宗旨。本研究试验组医护患三者满意度均高于对照组(P<0.05)，且未增加住院费，提高了患者住院体验且利于尽快回归日常生活和工作。
综上，术前采用含1.8%～2.2%葡萄糖酸氯已定皮肤消毒液清洁术区，结合发型设计局部去除毛发和应用3M抗菌手术膜保护切口的方式，可有效降低手术部位感染、缩短住院时间，提高临床治疗护理质量，提高病员住院体验且不增加患者住院费用，值得推广。
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