万岩岩，叶剑锋，刘彩霞，唐 平
（1.深圳大学第三附属医院〔深圳市罗湖区人民医院〕 科教科，广东 深圳 518001；
2.汕头大学 医学院，广东 汕头 515041）
2020年《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》发布，提示着临床医学专业人才公共卫生能力培养的重要性［1］。尤其是近几年来经济全球化，全球公共卫生事件屡屡出现，严重威胁着人类健康，医学人才在应对这些危机中所具备的公共卫生能力显得愈发重要［2］。国内医学教育者也已意识到这一点，努力探索弥合公共卫生与临床医学教育裂痕的方法，加强医防融合，培养合格的临床医生以适应现实需要。部分高校已开展了相关实践和探索，但多数研究主要在调整授课形式或增加案例讨论等方面，涉及在工作情境中设置通过项目研究，促进学生公共卫生知识整合的课程较少［3-6］。
（一）医联体为项目研究课程的开展提供了社区工作情境和制度保障
自2017年《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》等文件出台后，全国三级医院开展了多种形式医疗联合体（简称“医联体”）建设工作，尝试探索医疗改革新途径，以加快实现“健康中国”战略目标［7］。医改推动教改，医联体建设为“医学院—附属医院—社区健康服务中心”“三位一体”的新型医学教育框架搭建提供可能，以具有完善教学组织框架的附属医院为桥梁，连接教育底蕴浓厚的医学院和基础医疗数据庞大的社区健康服务中心（简称“社康中心”），打通学生在医学院、附属医院、社康中心三个学习场所的转换通道，并在附属医院教学管理框架下为在社区项目研究过程提供了制度保障［8］。
（二）基于社区项目研究的公共卫生课程设计所涉及的心理学和学习科学理论
认知心理学研究表明：让学生解决实际问题，在过程中反思，从而促进知识重组以发展专业能力［9-10］。2012年美国学者Susan的学习科学理论指出：学生必须获得相关成分技能，并通过练习整合这些技能，且学会何时运用，才能达到精熟水平［11］。以项目研究为导向的学习特点有：老师作为引导者，而非决策者；
项目选题由学生自己观察并设定；
发挥学生个人和团队的主动性，共同完成；
持续时间长；
会产生最终成果，如论文、报告、展板等［12-13］。基于这些原理，结合目前临床医学专业公共卫生相关课程体系，本研究尝试在临床医学专业本科阶段的公卫相关基础知识学习过程中，穿插社康中心实践环节，同时开展以小组为单位的公卫研究项目，推动学生通过团队合作来整合孤立的多学科知识，用科学的研究方法来解决社区常见的公卫问题，达到培育学生公共卫生服务能力的目的。
（一）调查对象
广东省某高校2019级、2020级临床医学专业学生，以已完成或正在开展“基于社区的项目研究”的学生为研究对象。项目设计为在大二学年内设置社区医疗机构实践活动，并同时植入公卫研究项目；
2019级、2020级学生实践地点为某城市医联体内的多家社康中心。参与此项目的学生共计59人，参与调查问卷的学生共计54人，占比91.5%，其中男性27人，女性27人；
参与此项目的教师有15人，含导师和教学管理人员，参与调查问卷的教师共计11人，占比73.3%，其中男性7人，女性4人。
（二）基于社区的项目研究课程设计
课程设计包含理论课程及基于社区的项目实施过程两部分内容。理论课程安排在第二学年的秋季学期和春季学期，基于社区的项目实施开展于第二学年的春季学期下半学期，持续1年时间。
1.课程内容。公共卫生课程含“公共卫生与预防医学导论”“流行病学调查技术与应用”“临床科研技能与实践”，三门课程共162学时。基于社区的项目研究，学生在进行相关学科基础知识学习期间，配合公共基础课程或生物医学、临床医学课程进行研究项目选题、设计和执行，强调理论与技能相结合的学习，着重在实际工作环境中培育学生的公卫理念和实践能力。
2.基于社区公共卫生研究项目的实施过程。在公卫相关理论课程进展期间穿插社康中心实践课程，在实践中完成项目研究过程，在以5～6人小组为单位，由附属医院教学部门监管进度，在高校科研教师和社区全科或公共卫生医师多导师定期指导下，学生小组团队通过在社康中心实践中观察现象，查阅文献资料，提出公卫相关研究问题，确定选题及研究方法，设计、修正调查问卷，与居民沟通完成问卷调查，运用统计学方法收集分析数据，归纳总结，形成展报，并进行展示和答辩。截至目前该项目成果未计入学生学分，教学重点在于研究过程中导师的及时评价和反馈，督促学生及时调整。
3.研究方法。参考相关文献，设计访谈问题，通过对医学教育专家、教学管理者、参与该项目的公共卫生专业导师、全科专业导师和学生进行访谈，根据《本科专业类教学质量国家标准（临床医学类）》培养目标构成要素［14-15］，从公共卫生方面的知识、技能、职业素养、健康与社会四个维度设计问卷，通过学生自评和教师对学生评价，综合评估基于社区公卫项目的学习培育学生公卫能力的情况。采用李克特5级评分法，评分越高代表该方面的培育效果越好。采用问卷星形式发放电子问卷进行匿名调查，由参与该项目的临床医学生和教师自愿填写，共获得54份学生问卷和11份教师问卷，应答率为100%。问卷信度检验克朗巴哈系数为0.952，符合内部一致性要求；
效度检验KMO值为0.828，提示该问卷效度较高。
4.统计学方法。采用SPSS 22.0软件建立数据库，进行数据处理和统计学分析；
采用“均值±标准差”描述公共卫生综合能力、各维度和条目能力评价的基本情况，相关样本数据进行描述性统计和独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
（一）学生及教师对公共卫生综合能力及相关各维度能力培育评价结果
参与此项目的学生和教师对公卫综合能力及四个维度评价结果显示，学生自评和教师评价得分均较高，且学生、教师在公卫综合能力和各维度评价比较方面均无显著差异，见表1。
表1 学生、教师对公共卫生综合能力和各维度评价得分比较均值±标准差
（二）学生及教师对公共卫生综合能力培育四个维度的各条目评价结果
参与此项目的学生和教师对公共卫生综合能力四个维度各条目评价结果显示，教师、学生对各条目评价得分均较高，且分值比较均无显著差异。其中教师评价中，最高得分是“有助于学生加深对公共卫生知识的理解”和“有助于培养学生沟通和团队合作能力”，均为4.46±0.52分；
最低得分是“有助于学生关注医疗伦理问题”，为3.91±0.54分。
此外，参与此项目问卷的65名师生对“在本科阶段的基层医疗机构实践中设置公共卫生研究项目，是一种多学科交叉整合下推动学生主动应用公共卫生知识的有效实践”这一观点的整体评价得分为4.09±0.07分。
项目研究结果显示，教师和学生对基于医联体内社区项目研究的课程设计在培育学生的公卫相关能力方面给予了较高评价，参考赵炬明的课程评价标准3650框架，阐释该课程设计应用到的心理和学习理论，见表2［16］。基于项目的研究倾向于学生根据已有知识观察现象、进行思辨提出问题，并通过设计、实施、分析、总结进而形成成果，重点在于解决实际问题的过程和经验积累。本研究将该项目融入公卫课程中，促使学生经历一次完整的科学研究并在过程中完成公卫知识的内化、技能和职业素养的训练及健康与社会方面责任意识的加强［12］。研究结果也表明，该项目研究在培育学生公卫知识、技能、职业素养和健康与社会方面评价度较高，这对解决目前公卫课程常出现的缺乏实践性和多学科脱节问题的解决提供了参考途径。
表2 以医联体内社区公共卫生项目研究的课程设计所对应的3650框架模型
基于医联体内社区公卫项目研究的课程设计，符合目前国内外教育领域达成共识的认知心理学和学习科学理论；
研究数据也表明，教师和学生对该课程项目研究在培养学生公共卫生相关能力方面给予了较高评价。这些有助于学生在专业学习早期就加强临床和公卫知识的融合，并促进其对公卫领域问题的关注和科学地寻求解决途径，这对于弥合我国目前临床医学和公共卫生学的教育鸿沟具有重要意义。由于公卫能力培养的长期性和复杂性，该项目研究在推动公卫能力培养效果方面需要进一步的数据积累和成果检验，但该项目的设计为医学教育者优化公卫课程、提升学生公卫能力方面提供了改进方案。