陈 弘，谢立平
(浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科，浙江杭州 310003)
良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性最常见的排尿障碍性疾病，随着社会的老龄化，BPH对男性健康和生活质量的干扰日益严峻。BPH手术最早出现于19世纪末，从开放手术到腔内微创手术，历经数次重大变革，形式不断改变，其本质是人们发挥智慧和创造力与疾病斗争的过程。尽管100多年过去了，BPH的手术方式仍在不断丰富、历久弥新，BPH的手术创新仍是泌尿外科最有创新活力的领域之一。本文通过回顾BPH手术的百年发展历程，探究其中创新的方法和规律，以期能够激励和启示该领域的发展，最终造福BPH患者。
1.1 开放和经尿道前列腺手术的崛起早在1867年，现代腹部外科的奠基人、毕式胃肠吻合的创建者——德国BILLROTH医生在维也纳大胆尝试经会阴的前列腺切除。1891年，美国亚利桑那州南太平洋铁路公司GOODFELLOW医生采取经会阴途径完成了1例前列腺摘除手术，尽管此次手术未留下文字记录，但人们仍公认GOODFELLOW是首位进行开放BPH手术的医生。而美国泌尿外科之父，约翰霍普金斯医院的YOUNG将这种经会阴入路的前列腺摘除手术逐渐发展成为前列腺癌根治的一种术式。3年后(1894年)，纽约的FULLER医生在纽约市进行了一系列耻骨上前列腺腺瘤切除术，此种手术凭借另一位美国医生FREYER的随访数据，于1912年逐渐获得认可，成为主流的腹膜外经膀胱入路耻骨上前列腺剜除术式[1]。这种手术技术流行了30多年才出现改变。1945年，英国医生MILLIN报道了耻骨后单纯性前列腺切除技术，通过创新的经前列腺包膜入路，膀胱免于切开，从而避免了与膀胱切开相关的不适和并发症[2]。开放的BPH手术效果确切，总体上能够使国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score， IPSS)下降 63%～86%，生活质量评定量表(Quality of Life Scale，QoL)评分改善 60%～87%，最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)提高 375%，膀胱残余尿量(post-voiding residue，PVR)下降 86%～98%，效果平均能够维持6年以上[3-5]。从19世纪末至上世纪中后叶，BPH开放手术日趋完善，术式多样，但是开放手术损伤较大，特别是术后出血、尿失禁及膀胱颈口狭窄的风险较高。随着上世纪70年代BPH腔内微创手术的成熟和普及，开放手术逐渐让出了主导地位。
如果说BPH开放手术的发展是早期泌尿外科医生创造力的体现，那么经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate,TURP)的出现则得益于创新和科技进步的结合。经尿道前列腺手术的历史与开放手术同样悠久。20世纪初期已经有TURP的雏形，但是仅限于简单的切开或锤切(punch prostatectomy，利用顶端开窗的镜鞘进行切割)，多只能处理膀胱颈部，且难以控制出血。1926年，美国纽约的STERNA医生设计了可滑动的钨丝电切环来切割前列腺组织，尽管凝血功能不足，但奠定了现代电切的基础。美国南卡罗来纳州的DAVIS医生凭借电气工程背景，改进了电流发生器和脚踏控制开关，使电切镜具有电凝电切无缝转换的功能。随着透镜系统的改进和新型绝缘材料的应用，实用性强的现代化Stern-McCarthy电切镜于上世纪30年代问世，能很好地开展TURP手术。1960年代出现的Harold Hopkins 透镜系统进一步改善了手术视野，并随着光导纤维的出现和应用，现代内镜电切系统终于成形[1]。TURP术在改善术后BPH症状、尿流动力学和生活质量等方面效果确切(Qmax提高162%，IPSS下降70%，QoL改善69%，PVR下降77%)，相较开放手术创伤小、恢复快[6]，因此在很长一段时间里一直被作为BPH手术的“金标准”。
1.2 TURP地位的巩固和挑战TURP是BPH手术史上的“里程碑”，但是术中出血较多，发生电切综合征等并发症常危及患者的生命，在处理凝血障碍的患者或体积较大的前列腺时常常力不从心。在TURP发展完善的过程中，人们一直在探索其他创伤更小、更加安全有效的手术方式。
早在1934年，KIRWIN通过改变电极表面的参数，以单极汽化消除前列腺组织，建立了经尿道前列腺电汽化术(transurethral electrovaporization of the prostate，TUEVP)。早期的汽化术式相较TURP没能取得明显优势，且无法获取病理，未能广泛推广。直至1995年，KAPLAN等[7]在新的单极电切平台上通过特殊设计的滚筒状电极进行前列腺汽化术，取得了良好的效果，并且在减少出血和住院费用上特点突出。上世纪80～90年代，KRAMOLOWSKY等[8]和ROTHENBERGER等[9]对双极电极的研究应运而生了等离子体技术(Plasmakenitic)。该技术具有高聚焦、精准切割、热穿透浅及可用生理盐水作为灌注液等特点，使前列腺切割过程中的出血减少，电切综合征发生明显降低，双极TURP在世纪之交得以迅速推广普及，有力地巩固了TURP的主导地位。
TURP的“金标准”地位在解剖性腔内剜除手术(anatomical endoscopic enucleation of the prostate，AEEP)出现后逐渐受到挑战。经尿道前列腺剜除手术的雏形出现于1983年，当时日本学者HIRAOKA为了克服TURP腺体切除不够彻底的特点，借鉴开放手术的理念，尝试从前列腺尖部开始沿外科包膜层面剥离BPH腺体。由于当时器械条件的限制以及术中需要左手食指在直肠内的指引，7例手术中仅有3例完成了两侧腺体的剜除[10]。上世纪90年代，激光进入泌尿外科领域，逐渐运用于碎石及下尿路病灶的切割和汽化。FRAUNDORFER和GILLING[11]率先将激光运用于前列腺组织的切割，并通过一系列尝试，于1998年首先报道使用波长为2 140 nm的Ho∶YAG激光进行前列腺剜除手术，即HoLEP，这种方法逐渐成为各种激光前列腺腔内剜除手术的标准方式。多项研究结果显示，HoLEP在术后导尿管留置时间、住院时间、出血量和输血风险等方面优于TURP术，而两者在术后并发症方面无统计学差异[12-13]。在双极电切技术出现后，我国的刘春晓教授也较早开始BPH腔内剜除手术的尝试，并于2003年创立经尿道前列腺等离子双极剜切术(bipolar transurethral enucleation and resection of the prostate，TUERP)，利用等离子双极环形电极行前列腺腔内剜除。1 100例患者6年的随访资料显示，TUERP术总体安全有效，随访过程中患者的症状、Qmax和PVR指标持续改善，术后暂时性尿失禁、尿道狭窄和膀胱颈口梗阻的发生率分别为5.1%、1.1%和0.9%[14]。随着绿激光(Potassium-Titanyl-Phosphate laser)、铥激光(Thulium:YAG laser)、Diode激光等一系列新型激光技术在临床的应用，AEEP手术的效果不断改进。一系列研究显示，AEEP在组织切除、控制出血和围手术期恢复上较TURP优势明显，尤其是在体积较大的前列腺中[3，15-17]。鉴于此，欧洲泌尿外科学会从2015年以后一直将AEEP列为>80 g前列腺的推荐术式。
1.3 功能保留的微创治疗手段掀起BPH手术的再次革命随着人口老龄化的出现，手术耐受性差和出血风险高的BPH患者越来越多，住院时间、医疗费用限制的压力越来越大，人们对生活质量的要求也越来越高，这些都促使人们重新审视目前的BPH外科治疗手段，从追求疗效逐渐向减少创伤、加速康复和保留功能等方向侧重。
前列腺微创消融技术一直被作为传统TURP的替代方案，包括经尿道针刺消融(transurethral needle ablation，TUNA)、高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)和前列腺动脉栓塞等。这些方法能够改善部分患者的症状，然而症状缓解以及置管所需时间较长、结果较难预测以及二次手术的发生率高，一定程度上限制了这些技术的使用。水消融(aquablation)以接近声速的水射流对组织进行切割和消融，最早用于肝、肺、膀胱、肾脏等肿瘤的切除。FABER等[18]于2015年首次报道了在犬类模型中使用这种方法治疗BPH，GILLING等[19]于2016年发表了单中心前瞻性研究的第1个结果。该手术系统可根据外科医生的预先计划，通过经直肠超声的实时监测，由机器引导实施，过程高效而稳定。研究显示，水消融与前列腺剜除术同样有效和安全，在手术时间方面具有明显优势，学习曲线更短，同时更好地保留男性功能(不影响勃起，80%～91%保留顺行射精)[20]。Rezum水蒸气消融是另一种新型的前列腺消融方式，于2015年在美国和欧洲首次引入BPH的临床治疗。该系统通过水蒸气的对流使前列腺增生组织细胞凋亡，能量传递较TUNA更均匀和高效。中期研究结果显示，Rezum治疗BPH安全有效，患者的勃起和射精功能得以保留，且适用于前列腺体积>80 mL的患者[21-22]。
为了进一步满足BPH手术微创化和功能保留的需求，不去除前列腺组织而只临时或永久性对前列腺部尿道进行机械重塑，也成为一种有价值的治疗策略。郭应禄院士经尿道前列腺扩裂术的研发和推广就是这方面的范例。除此之外，近年出现的UroLift和iTind系统为合适的患者提供了更多选择。UroLift利用细小的索状永久性植物将压迫尿道的前列腺组织推回远处；
iTIND则利用一种非永久性镍钛支架，通过组织压力诱导组织缺性坏死并产生压缩通道，从而重塑膀胱颈和前列腺部尿道。这些更微创的治疗方法可以在局麻下进行，在治疗中、大型前列腺中同样有效且安全。但这些方法不适用于前列腺中叶增生或残余尿量过多的患者，而是为那些希望保持性功能或希望减少治疗伤害的患者提供了多种选择[23]。
笔者所在中心长期致力于BPH腔内微创手术的创新和研究。中心主任谢立平教授通过长期实践，提出要从是否解剖性切除、控制出血、手术安全性、学习曲线、器械可操控性、组织获取和效价比等方面全面考量新技术的优缺点。经过不断探索尝试，谢立平教授于2011年在国际上首创经尿道前列腺汽化剜切术(transurethral vapor enucleation and resection of the prostate，TVERP)治疗BPH。该手术利用等离子汽化电极，在体内模拟外科医师手指，沿前列腺外科包膜汽化剥离增生的前列腺组织，对血管进行预先封闭、预先止血，最后通过与电切的“杂交”获取几乎无血供的BPH腺体。中心的前期研究结果显示，TVERP围手术期效果良好，患者术后即刻的排尿改善明显[24]。对前列腺体积>80 mL的患者随访显示，TVERP术后6个月内，患者的Qmax、IPSS评分和QoL评分均持续改善。武警浙江总队嘉兴医院泌尿外科单中心657例TVERP资料显示，患者围术期恢复良好，术后3月的症状、Qmax和PVR均较术前明显改善[25]。为了提高大体积前列腺的腔内剜除效率、缩短手术时间，我们又将腺体彻底剜除与组织粉碎器结合，创立了经尿道前列腺汽化剜除术(transurethral vapor enucleation of the prostate，TVEP)。剜除手术的安全性与剜除过程中前列腺外科包膜、前列腺尖部、膀胱颈及尿道括约肌的识别密切相关。为了在术中精准识别这些重要结构，谢教授又将超声实时导航引入手术，在术中实时监测电极与重要结构的相对位置，并且积累了一系列与手术相关的解剖数据和教学影像，建立了超声精准导航的TVERP/TVEP术(US-TVERP/TVEP)[26]。
在不断总结和完善前列腺汽化剜切/剜除手术的基础上，谢立平教授带领团队于2019年全新研发了一种集剜除、电凝、汽化和切割功能于一体的多功能前列腺剜除设备——“大禹刀”，并建立了大禹刀-TVERP/TVEP术式。该设备的犁形设计电极更加契合剜除层面，止血更加高效，具有更好的视野和刚性，组织剜除时操控性好，等离子汽化切割的功能也得以保留，一刀多用。在研发国产组织刨削系统“澜鲸”的同时，谢立平教授又针对组织旋切过程中膀胱壁损伤的风险，加入智能压力控制功能，避免旋切刀头对膀胱壁的吸引，构建了一整套安全、有效且经济的前列腺微创剜除手术系统。本中心31例大禹刀-TVEP手术数据显示，手术前后患者血红蛋白无明显变化，术中未出现大出血、包膜穿孔、电切综合征等并发症，围手术期恢复及费用与TURP相似，中位随访12(1～30)个月患者的IPSS评分、QoL评分、前列腺体积及总PSA均较基线明显下降。
从开放手术漫长的演化，到上世纪70年代TURP开辟的电切时代，再到本世纪初迅速进入的激光手术时代，直至今日各种微创治疗手段应接不暇，BPH外科治疗的革新日益迅速。把握方向比一味加速更加重要。我们尤其需要看清未来的趋势，找准发挥创造力的领域，才不会迷失在对各种新技术的追逐之中。纵观BPH手术的百年历程和现代医学的发展，以下方向尤其引人注目：①更加人性化、个性化：患者术后的生活质量尤其是对性功能的持久保护目前逐渐受到更多的关注；
②更加智能化：从器械的运作到疾病的诊疗，人工智能参与的程度越来越高；
③更加精准化：重在手术时机选择、手术方案制定及预后判断；
④疗效与功能更高层次平衡：医师团队将评估不同术式对患者个体的性功能及尿控能力的影响情况，进而采用相应的治疗方案以最大程度保护患者的性功能，并在最短时间内恢复术后尿控能力；
⑤加速康复理念更加普及化：通过以麻醉、护理和医师团队多学科协作的模式，以加速康复理念为基础，微创手术方式为媒介，患者需求为中心，实现BPH日间手术的常规化开展；
⑥医生手术技能训练更多模拟化；
⑦医疗设备更符合人机工程学：医疗设备将更多以人为中心，利用人机工程学的原理来实施人性化设计；
⑧更加安全、有效、高效以及长效：在最大程度降低微创手术对患者切口、脏器以及全身各系统干扰的同时，更加关注该术式对患者的疗效是否更加安全、有效、高效以及长效。
BPH手术的每一次创新都是发现不足、大胆想象和努力实现的过程。真正的金科玉律就是世上并无金科玉律，BPH手术永远没有最好的方法，而更好的方法就等着各位有志者来创造。
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