游荷花 任云青 车昌燕 郝广萍 （山西医科大学汾阳学院免疫学与免疫学检验教研室，汾阳 032200）
时代的发展和信息化技术的出现有利也有弊。随之而来的大学课堂也深受影响，手机进入了每个人的生活，学生上课时玩手机，抬头率与课堂参与度越来越低。于是，将这种“弊”转化为“利”的混合式教学受到了越来越多的认识和提倡。混合式教学即为了达到学生知识、能力和素质目标的培养，将各种教学元素（内容、方法、媒体、模式、学习环境等）有机融合，充分发挥教师的主导作用和学生的自主学习能力，采用同步或异步方式，以期取得最佳学习效果的学习模式。线上的网络教学和线下的课堂教学相混合的教学方式受到广泛提倡。这种方式打破了传统课堂教学，不受时空限制，具有教学资源共享化、多样化，可反复回放课程内容等优点，更有利于学生对知识点的巩固复习。
“授人以鱼不如授人以渔”，古人的智慧告诉我们学会学习方法才是最重要的。不管哪种教学方法，目的都是让学生在得到鱼的同时，更多地学会如何去钓鱼，终身具有能够钓鱼的能力。因此教育的真正目的是培养学生学会自主学习，使其自主性地管理自己的学习行为，把学到的知识真正内化为自己的能力。教研组发现“激越四段式”教学法可有效解决这一问题。该教学法是中山大学王庭槐教授在多年教学经验的基础上，按布鲁姆教育目标分类出发，结合团队学习（team-based learning，TBL）教学、自主学习理论为基础提出的［1］。该教学法教学目标融合了学生自主学习能力的培养和学生认知层次的提高，分“导学-自主学习-互动激发-超越”四个阶段，是以团队协作为基础，教师为主导者，学生为主体人，最终达到激发学生自主学习内动力，完成自我超越的教学模式［2］。已有一些文献说明相较于传统教学法，“激越四段式”教学法有利于提升学生的自主学习能力及创新能力等，同时提高学习成绩［3］。
医学免疫学是医学类专业本科生必修的专业基础课程，主要面向临床医学、医学影像学、口腔医学二年级学生开设。因其涉及很多原理相关的知识，高深的理论抽象难懂，学生不易理解和运用。传统的线下课堂授课方式学生主动参与度不够，学习的主动性和积极性不强，学习效果欠佳。单一、固定的教学模式也不能满足本门课程的教学工作，为了使学生更好地学习这门课程，课题组尝试根据不同章节教学内容设计教学环节。本课题组以“超敏反应”章节为例，进行了基于“激越四段式”教学法的混合式教学设计。此设计不仅能打破课堂限制，更合理地利用学生时间；
同时也打破了传统教学模式满堂灌的限制，为探索更好地提高学生学习主动性和学习效果做铺垫。
1.1 研究对象 以山西医科大学汾阳学院2019级临床医学专业本科188名学生为研究对象，按教学分班分为7个小班。
1.2 研究方法 选取《医学免疫学》（第7版，曹雪涛主编，人民卫生出版社）第十六章“超敏反应”一章的内容［4］。本章教学目标为三个层次，①知识目标：简述各型超敏反应的发生机制并能列举出其常见疾病；
②能力目标：学生能运用免疫学原理分析临床疾病，培养同学们的临床思维能力，加强学生自主学习能力，引导学生深入学习，培养批判性思维；
③情感目标：培养学生团队协作精神、全面分析问题的能力，并使其学会在临床工作中具有严谨求实、一丝不苟的工作作风。
1.2.1 线上导学 “超敏反应”一章是《医学免疫学》在临床免疫学部分编排的，前期已经学完免疫学的所有基础理论，从本章开始，要将前面所学的理论知识联系于临床。而本章内容中如各型超敏反应发生机制就是将前面章节的内容综合联系。学生在前期免疫学的学习中已逐渐适应了线上线下混合式教学，教师将在本章首次引入“激越四段式”教学法。同时因班中人数较多，学生自主学习能力和知识掌握程度参差不齐，因此，本章开始前线上的导学是必要的，可帮助学生找到方向，摸清知识脉络。选择智慧树平台对本章知识点进行精讲，导学内容包括：①指引学生学习方向：通过智慧树平台学习任务栏目公布本章学习目标（三层次）、学习方法（激越四段式）及具体的学习时间安排，简明地从整体上让学生明本章该怎样学习；
②精讲重点难点：通过智慧树平台学习资源栏目上传本章重点及难点讲解视频及PPT课件，主要精讲各型超敏反应发生机制和临床常见疾病的内容。同时上传与本章有关的延伸阅读材料（如诺贝尔奖的发现等）和有关的最新研究进展及本章相关参考资料及学习网站。第一阶段教师的引导可帮助学生明确学习方向，制定学习目标，带着问题去学习，为顺利衔接下一阶段做好准备。通过导学，各种形式的素材供不同层次的学生自由选择，以期激发学生的学习兴趣，引导其自学式成长。
1.2.2 线上线下自主学习 下达学习任务和发布学习资源后，学生可根据自身水平，自主选择学习内容。第二个阶段主要发挥学生的主观能动性，学生通过线上线下学习资源进行拓展，全面提升自己的知识面和主动学习能力。智慧树平台作业考试栏目发布两个作业：①说出四种超敏反应的异同；
②绘制本章内容的思维导图。通过这两个作业让学生加深对本章内容的理解和延伸。如此过程中学生碰到不懂的知识，要鼓励其尽量通过查阅书籍、文献、上网搜索等自主解决。此阶段可帮助学生学会自主学习，利用各种学习平台和资源，自由安排时间，有效管理时间，学会自我拓展。最后要进行一次章节测试考查学生学习效果，为下一阶段任务的布置提供参考。
1.2.3 线下互动激发 智慧树平台学习任务栏目公布新任务。课题组选择4个代表性案例（表1）。每班学生30人左右，以小班为单位，每小班分为4组，每组7～8人，线下自由安排进行小组讨论，对每个案例问题进行分析整理，制作PPT。学生以小组为单位进行病例讨论是任务驱动式团队学习的方式，培养学生分工合作、互相沟通、团队组织协助、最终解决问题的能力。此阶段利用组间成员间的个体差异，互相激发、互助互学能将知识进一步内化和运用。教师根据上一阶段发现的问题，设计案例引导学生小组讨论与临床关联的内容，为下一阶段汇报讨论成果，交流辩论做好准备，使学生在学习中学会自己思考，让课堂“动”起来。
表1 智慧树平台推送学生的4个病例讨论题Tab.1 Wisdom tree platform pushes four cases discussion questions for students
1.2.4 实现超越 组织线下分享课（4 h），以小班为单位进行，每次上课前教师先指出本节课的学习任务。按上一阶段中的4个病例顺序，通过小组自愿报名或随机抽取小组的方式，由其中一组表演案例内容并对相应问题推荐1～2人以PPT讲解形式进行汇报，表演加汇报时间为15～20 min。汇报完成后，其他小组成员可对汇报小组成员提问（提问 0.5分/次），通过得分的方式可大大增强学生提问的主动性。提问阶段可使学生实现自我超越，“如何看待近年来过敏人群增多的现象及同一个体身上可以发生几种类型超敏反应”等问题经常会使学生讨论得硝烟弥漫。学生也会从这些案例中挖掘出一些素质教育元素，如案例二中为什么会发生这样的惨剧？领悟到医务工作者一定要有职业精神，在今后的工作中一定要认真负责，否则会给患者带来意想不到的后果，从而达到小组间彼此分享和实现超越的目的，教师也间接完成了对学生的思政教育。四个案例汇报完后进行小组间互评打分，智慧树平台作业考试栏目进行当堂测试，以考查学生对本部分内容的掌握情况。最后教师通过测试结果分析及当堂课的学生表现对本堂课进行总结。
上一阶段小组成员完成了病例讨论式的学习，并有了成果，此阶段学生进行了成果展示与分享，实现了知识的互享与交流，在共同分享彼此获得知识的同时，通过提问的方式查缺补漏，碰到疑难杂症，小组成员会第一时间通过各种手段获取答案，以此在课堂上再次激发学生学习的动力及热情，提升学生合作精神及思辨表达能力等。然后实施升级的后测、头脑风暴等，及时反馈教学效果，激发学生的学习动力和效率。最后，教师总结重点难点，拓展学科前沿，引导课后反思等。4个小组均能很好地完成此阶段任务，学生分享各自的知识理解和不同的思维模式，思辨及语言表达能力大大提高。
2.1 学生评价表进行组内互评、组间互评、教师评分等，统计评分结果 为更好地调动起每个同学的主动性与参与度，教研组设计了打分环节。本门课程期末考试占总分的60%，平时考核占40%，而此次“激越四段式”教学占平时考核中10%的分值。这10分由组间互评、教师评分、组内互评、自己得分相加得出，具体评分标准见表2。在实现超越的第四阶段，线下小组汇报时，每个小组最终都会汇报一个案例，其余三个小组对他们的汇报及回答情况进行评价，三组取均分。教师从自己的角度对汇报组的讲解及回答进行评价。这两部分组成了本小组每个同学的基础分，小组内成员基础分一致。组内成员间彼此互评打分。汇报时其他小组成员可对汇报小组成员进行提问及补充回答，0.5分/次。基础分加组内互评得分及个人提问得分是每个人的最终得分，满分10分（＞10分以10分计）。
表2 学生成绩评分标准Tab.2 Student achievement grading standards
最后评分只有2%的学生在6分以下，70%的学生在8分以上，说明大家都认真主动地参与了本次教学活动，小组讨论积极并完成了教学任务。
2.2 章后测试结果 在本章学习最后阶段快结束时，通过智慧树平台作业考试栏目进行章节测试。测试题目是14道单项选择题（5分/题）和3道多项选择题（10分/题），考试时间20 min，总分100分。题目涵盖本章4节内容。其中容易程度3道、中等程度7道、较难程度5道，还有2道超纲水平设计。
从答题结果来看，相比传统教法，学生水平有了很大提高。如以往超纲设计的题目约有10%的同学能回答，而此次有30%的同学回答正确。本次只有5%的学生在60分以下，83%的学生在80分以上；
相较于上一届15%的学生在60分以下，72%的学生在80分以上，充分说明“激越四段式”教学在医学免疫学这门课程中的应用提高了教学水平，拓展了学生知识范围。
2.3 调查问卷 本章内容结束后，采用问卷星对学生进行调查问卷，并通过各种形式收集学生对此种教学方法的建议。
2.3.1 满意度调查结果 采取问卷星的方式，对学生进行了满意度的调查。其中单项选择题8道、多项选择题3道。单选题里5道是学生学习方式满意度调查相关，结果见表3，其他3道是教学模式满意度调查相关，结果见表4。多选题的调查结果见表5～7。结果说明该教学方式得到了学生的基本认可，是可行的。
表3 学习方式满意度调查统计结果（人）Tab.3 Learning style satisfaction questionnaire statistical results （n）
表4 教学模式满意度调查统计结果（人）Tab.4 Teaching model satisfaction questionnaire statistical results （n）
表5 在线学习过程中所喜欢的学习活动结果（多选题 ）Tab.5 Favorite learning activities during online learning （multiple choice）
2.3.2 学生的教学建议 学生的教学建议有：①有些学生反映听线上课程容易走神，没有传统课堂效果好，但时间更能灵活支配；
②61.7%学生认为完成学习任务时间紧，31.9%学生认为学习任务难度大，教研组之后的教学设计应该更好地规划学习时间及任务量；
③部分学生认为教学形式、评价方式、学习资源还有待改进，尤其是学生如何分组有待好好考量；
④该教学方式提高了学生学习积极性，但学生课下时间占用比较多。如果同一学期中所有科目中大部分内容均采用此教学模式，学生时间与精力不允许。
表6 关于课程的学习收获结果（多选题）Tab.6 Learning outcomes for courses （multiple choice）
表7 混合式教学中存在的主要问题（多选题）Tab.7 Main problems in blended teaching （multiple choice）
3.1 “激越四段式”教学值得推广 学习金字塔理论证明不同教学方式产生的学习效果是不同的［5］。第一层次，以传递知识为主的基本方法，如讲授、视听等三个月后学习内容的留存率为20%；
第二层次，如演示、讨论等培养实际技能的方法，留存率为30%～50%；
第三层次，如实践，教授给他人等各种方法整合最后留存率为70%～90%。教学模式中，不同阶段运用了不同层次的方法，如讲授、讨论、教授给他人等，每个人四个阶段成功进行下来后相对于传统课堂讲授，最后对知识的存留率较高。
此教学模式是以小组学习为基础，分组时鼓励不同能力的学生一起工作，以彼此带动、协同合作、取长补短、相互促进、相互启发，帮助与激发学生的学习，意识到自己不足的学生发现差距，也会奋起直追，形成内在动力，并能在组内与组间形成一定竞争力，身边人的竞争是一种很好的学习动力。同时此方式对联系同学情感也具有一定的帮助。教学中问题导向的启发式策略，如案例表演并讨论可充分激发学生学习的内在动机，调动学生学习的主动性与积极性，促进学生积极思维，发展其探索能力，获得理解客观世界的基础。课后同学们反馈角色扮演部分使其近距离体验医护工作者的工作日常，在问诊过程中要如何与患者相处，如何向患者体现自己的专业，如何让患者信任，都是他们将来在工作中要经历的，充分体现了教学中“早临床”的理念。
同时学习时间可自由选择，自我管理。第二阶段，学生可随时随地自由安排线上线下的自主学习。第三阶段，组与组间互不干涉，小组成员自由选择时间空间即可。大部分学生表示通过第四阶段，对于自身知识认知是很好的重构与补充，且只有在第二阶段进行充分准备，才能有效地完成本阶段学习。以小组为单位进行成果汇报后，小组成绩也是每个人的成绩，使学生产生集体荣誉感，同时激励自己更好地学习和表现。这样，四阶段又正反馈了前两阶段，形成良性循环的闭环［6］。同时，文献表明“激越四段式”教学法除学生的自主学习能力会提高外，学生其他能力，如表达能力、沟通能力、组织领导能力、思辨能力及团队合作能力均有进一步提高［7］。四阶段组间分享帮助学生突破了自身的认知局限、有利于自身素质提高、视野拓宽，最终超越自我。本调研结果也表明，93%的学生认为此教学方法可行。
3.2 “激越四段式”教学的缺点 小组分配及汇报设计的考量。汇报时任选小组，任选成员进行汇报，优点是每个人都进行了认真学习；
缺点是由于个体差异，学生自学能力及表达能力的不同，汇报质量参差不齐，讲不好时，其他人感觉是在浪费时间。汇报时自荐小组自荐成员，优点是汇报者准备充分，讲得精彩；
缺点是准备时小组成员只关注某个内容，而对其他内容关注度不够。因此进行教学设计时，教师要充分考虑，区分利弊，合适选择。同时很多学生认为此次学习完成学习任务时间紧，学习任务难度大。这可能与教学模式首次运行，设计不够合理有关，也可能与学生不适应此种方式有关，教研组今后应提前调研，周详部署，更好地规划学习时间及任务量。另外组间互评和组内互评每个分数间有区别，但区别幅度不明显，还有待进一步完善规则，使评分能尽可能真实地体现学生的个人表现。
学生均反映此教学方式极大提高了大家的学习积极性，但时间占用较多。以往用4 h的上课内容，现在学生课下要花接近4 h甚至更多时间进行前三阶段的学习准备工作。如果整个课程始终采用这种教学方法，学生很难适应。但整个课程中一两部分内容选用此方法，学生还是比较欢迎的。因此，在今后的教学中，教师将设计全书两、三部分合适的总结性内容章节运用此法，其他章节教学依据章节内容采用不同的教学模式进行。
信息时代，知识快速更新，教师如何引导学生会学习、会思考、会分享、会创新是教学的重中之重。“激越四段式”教学法强调了以学生为中心，突出其主动性，打破了传统教学中教师为主导，填鸭式的教学模式。在这种教学模式下，学生通过第一阶段课程导航，资源内容的引导，第二阶段就会有方向，有目标的自主学习可达到自我思考、解决问题的畅通学习。第三阶段通过不同小组成员间的思维碰撞，集思广益能实现把所学理论应用于实际问题的解决。第四阶段通过线下汇报，小组间彼此提问等环节可输出所学知识，并发现问题、解决问题。后两阶段通过学习社群的作用实现成功学习。同时四个阶段学习任务的完成可使学生掌握一种自己持续学习的方式。
目前，已有文献表明“激越四段式”教学已在很多课程中进行实践，并取得很好的效果［8］。本文“激越四段式”教学在医学免疫学课程中效果显著，表明此种教学方法是可行的，并可进行普遍推广。同时，受近年因疫情影响，传统教学受到巨大冲击，线上进行“激越四段式”教学也是不错的选择。
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