贾海静
作者单位：天津市红桥区西沽街社区卫生服务中心护理部 300132
2型糖尿病是一种内分泌紊乱性疾病，临床尚无根治疗法，大部分患者经对症治疗均可使病情得到有效缓解，但2型糖尿病患者需进行长时间的居家自护，方可避免病情的快速恶化[1]。相关统计资料显示，2型糖尿病在我国60岁以上人群中发病率为22.86%，其医疗干预已成为我国重要的公共卫生问题之一[2]。2型糖尿病是终生性疾病，必须规范治疗才能防止病情进展。但大多数糖尿病患者同时存在其他基础疾病，所应用的药物复杂多样、疗程长，而且治疗费用高，出院后普遍疾病管理水平下降，从而影响血糖控制效果[3]。因此，寻求一种科学的护理管理模式，对糖尿病患者实施有效的血糖监测与生活方式指导具有重要的临床意义。本研究探讨医院-社区-家庭三元联动护理干预对2型糖尿病患者自我管理行为及血糖控制的效果，报道如下。
1.1 一般资料 本研究选取2020年1月至2021年10月我院收治的2型糖尿病患者144例。纳入标准：①符合相关诊断标准；
②年龄≥60岁；
③患者对本研究内容知情同意且均已签署知情同意书；
④初次确诊；
⑤患者意识清晰。排除标准：①已出现严重并发症且控制效果不佳；
②合并认知障碍；
③合并精神或情绪障碍；
④有酒精或药物滥用病史；
⑤合并恶性肿瘤。本研究经医院伦理委员会审批通过。144例患者按照数字表法随机分为两组，各72例，两组一般资料见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 方法 对照组予以常规随访及护理：告知患者药物服用时间、频次、注意事项等，并给予膳食要求等常规医嘱，每月进行1次电话随访，了解患者病情的控制情况，并进行适当的康复指导，干预时间3个月。观察组在上述基础上，实施医院-社区-家庭三元联动护理，干预时间3个月，具体措施：(1)在总结临床护理经验、查阅文献的基础上，总结影响糖尿病患者血糖控制效果的因素，绘制鱼骨图(图1)。(2)根据上述影响因素，实施医院-社区-家庭三元联动护理：①患者住院期间，通过面对面口头讲解、组织患者共同观看视频、发放文字与图片材料等多种形式， 向患者宣教疾病知识与用药知识。
图1 糖尿病患者血糖控制差的原因分析
②患者出院前，针对患者不了解、掌握错误的内容，实施个别辅导，确保每例患者均掌握自我护理知识。③患者出院后进行电话随访，首月每周进行1次电话随访，后2个月每2周进行1次，以实时掌握患者病情动态及康复情况。同时，开通全天候的咨询热线，为患者随时咨询提供便利。加强与社区的合作，并建立合作工作方案，由社区人员每周上门随访，发现问题及时分析原因，为患者提供专业帮助。医院协同社区人员通过PPT等形式开展社区健康讲座，每月1次，包括2型糖尿病症状体征、疾病相关知识以及居家自护方法等内容，进一步巩固患者对疾病知识的认知及自护行为，保证治疗依从性。针对随访过程中发现的问题与社区护士及时交流，共同制定针对性干预方案。④每月开展家庭访视1次，全面深入了解患者生活环境、用药情况、饮食运动等，评估血糖变化，询问患者是否有高血糖、低血糖情况出现，及早识别其病情变化，辅助其制定科学食谱及运动康复计划。同时，要求患者的家庭主要照顾者扫描延续护理微信二维码，加入延续护理微信群，并关注公众号平台。由照顾者每周2次按监测日志要求逐项记录患者血糖管理数据，上传至微信群，糖尿病专科护士分析各项指标，提供一对一的顾问式服务，给予针对性的用药指导，纠正不良生活方式。
1.3 评价方法
1.3.1 糖尿病自我管理行为量表[4]：包括4个维度，总分0～28分，得分越高表明自我管理越好。
1.3.2 血糖指标：采用全自动生化分析仪测定空腹血糖、餐后2h血糖；
采用高效液相色谱法测定糖化血红蛋白(HbAlc)。
2.1 两组自我管理能力比较 两组干预前自我管理能力评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组干预后的自我管理能力评分均较对照组明显提高(P<0.05)，见表2。
表2 自我管理能力比较 单位：分
2.2 两组比较血糖控制指标 两组干预前血糖指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组干预后的血糖指标优于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 两组血糖指标比较 单位：分
糖尿病患者的自我管理对于改善预后有着非常重要的积极意义，但是在临床实践中发现糖尿病患者出院后自我管理能力、服药依从性较低[5]。常规的延续护理采用电话随访的形式，护患之间交流的机会较少、时间较短，交流过程的主观性差异较大，往往难以详细了解患者健康管理各个方面的情况[6]。因此，迫切需要针对性的专业指导，帮助患者提高疾病知识水平。
医院-社区-家庭三元联动护理管理模式是对院内护理的延续，重视强化社区、家庭与医院的合作[7]。该模式充分整合各方优势资源，最大化地利用有限资源为患者提供个体化、针对性的医疗服务，使其在出院后仍然能够获得科学的护理指导，以促进疾病康复[8]。本研究中，观察组干预后的自我管理能力评分均较对照组明显提高(P<0.05)，观察组干预后的血糖指标优于对照组(P<0.05)，提示将医院-社区-家庭三元联动护理管理模式应用于对2型糖尿病患者的护理管理，能够在提升患者自我管理能力的基础上优化血糖控制效果。原因在于患者住院期间通过面对面口头讲解、组织患者共同观看视频、发放文字与图片材料等多种形式，向患者宣教疾病知识与用药知识，使患者更好地掌握疾病知识。同时加强与社区协作，为患者提供出院后的个体化的长期健康咨询服务，并要求照顾者积极参与患者的疾病管理，利用微信平台由家属定期汇报患者疾病管理数据，这就要求家属主动参与患者的疾病管理[9]。一方面通过家属对患者进行提醒、引导与监督，促使患者养成有利于健康的生活习惯；
另一方面通过家属为患者提高社会支持感，调动患者建立健康行为的信心与积极性，从而促进自我管理行为水平的提高[10]。此外，借助社区联合讲座及定期的上门随访可深入了解患者的家庭照护情况，并对患者及家属进行面对面地指导帮助，家属照顾负担得以减轻，患者的健康行为也会得到进一步巩固，进而更有效地改善血糖控制效果。
综上，医院-社区-家庭三元联动护理注重患者的个体情况，使延续护理指导更有针对性，有利于促使患者改进自身问题，建立良好生活方式，从而能够更好地改善各项代谢指标，具有临床推广价值。
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