马佳宁，刘长君，孙 宏，张 林，孟令弟，郭蕾蕾
1锦州医科大学护理学院外科教研室，辽宁锦州，121000；
2锦州医科大学马克思主义学院，辽宁锦州，121000；
3皖南医学院护理学院内科护理学教研室，安徽芜湖，241000；
4锦州医科大学人文与管理学院，辽宁锦州，121000
随着人口老龄化的发展，我国养老负担日益加重，社会经济也承担着一定的压力。为破解老龄化的难题，《“健康中国2030”规划纲要》指出要把健康摆在优先发展的战略地位[1]，将促进健康的理念融入公共政策制定实施的全过程，实现健康与经济社会良性协调发展。与此同时，为积极践行“十四五”规划战略部署，加快完善老年健康支撑体系，“成功老龄化”理应成为我国老龄治理的策略[2]。成功老龄化是指个体在老化过程中保持身心健康，积极参加社会活动，维系自身与外界之间的良性互动关系[3]。老年人作为一个特殊的群体，认知功能减退已成为影响个体身心状况和生活质量的重要因素[4]。目前，我国老年人轻度认知障碍的总体患病率为19%，呈现逐年增长趋势[5]，故探索认知衰退的干预措施对实现成功老龄化尤为重要。研究表明，自我感知老化作为潜在的心理因素对延缓个体认知衰退具有重要意义[6]，它指的是老年人面对身体、精神、社会等方面的压力时产生的一种主观感知和情绪反应[7]，是个体能否实现成功老化的重要预测指标[8]。此外，认知功能的衰退和消极的自我感知会使老年人产生社交退缩，进而加剧老年人的孤独感[9-10]。孤独感是指个人期望的交往水平与实际的交往水平存在差距时所产生的主观感受[11]，它会增加阿尔茨海默病的患病风险，缓冲孤独感给老年人带来的不利影响，对实现成功老龄化具有促进作用[12]。目前已有实证研究分别论证认知功能、自我感知老化、孤独感对成功老龄化的单一预测作用[8, 13-14]，但尚未见到认知功能、自我感知老化、孤独感对成功老龄化的影响机制的研究。鉴于此，本研究旨在探讨社区老年人认知功能、自我感知老化、孤独感、成功老龄化之间的关系，阐明其作用机制，以期为提升社区老年人认知功能、实现成功老龄化提供理论依据。
1.1 研究对象
采用多阶段分层抽样方法，于2021年10-12月在辽宁省锦州市3个区 (凌河区、古塔区、太和区)内采用随机数字表法各抽取2个社区，在每个社区随机抽取2个社区卫生服务中心并设立调查点，每个调查点各随机抽取27位社区老年人，最终对符合纳排标准的324位社区老年人进行面对面调查。共发放问卷324份，回收有效问卷318份，有效回收率98.15%。纳入标准：年龄≥60岁的社区老年人；
意识清晰，口头沟通无障碍；
对研究内容知情同意。排除标准：重度认知障碍、精神疾患者；
全年锦州市居住时间少于6个月；
中途退出者。
1.2 研究工具
1.2.1 一般资料调查表。内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住情况、月收入、是否患病、锻炼情况、自评健康等。
1.2.2 简易精神状态评价量表(mini-mental state examination，MMSE)。该量表由Folstein编制而成[15]，包括定向力、记忆力、计算能力、回忆能力、语言能力5个维度，共30个条目，每题回答正确得1分，回答错误不得分。总分范围在0-30分之间，总分越高，认知功能越好。本研究中该量表的 Cronbach"s alpha为 0.758，结构效度为0.836，信效度良好。
1.2.3 简版自我感知老化量表(brief ageing perceptions questionnaire，B-APQ)。该量表由Sexton等人基于Leventhal理论编制[16]，包括慢性时间、积极结果、积极控制、消极结果和控制、情感表征5个维度，共17个条目。采取5级评分法，从“非常不赞同”到“非常赞同”依次计分为1-5分，总分范围在17-85分之间，总分越低，自我感知老化态度越积极。本研究中该量表的Cronbach"s alpha为0.872，结构效度为0.809，信效度良好。
1.2.4 孤独感量表(University of California, Los Angeles loneliness scale，UCLALS)。由Russell等人编制[17]，此量表为单维度量表，共20个条目。采用4级评分法，按“从不”到“一直”依次计分为1-4分。总分范围为20-80分，总分越高，孤独感越强。本研究中该量表的Cronbach"s alpha为0.885，结构效度为0.898，信效度良好。
1.2.5 成功老龄化量表(successful aging inventory，SAI)。该量表由Troutman等人编制[18]，包括内心因素和生存意义、功能性应对、超越老化、传承感、精神性5个维度，共20个条目。采用5级评分法，按“从不”到“总是”依次计分为0-4分，总分范围为0-80分，总分越高，成功老化程度越高。本研究中该量表的Cronbach"s alpha为0.839，结构效度为0.862，信效度良好。
1.3 调查方法
发放问卷前对调查人员进行统一培训，使其明确调查内容与方法、评分准则、沟通技巧、注意事项等。数据收集采用问卷调查法，征得社区居民知情同意后发放纸质问卷，由受试对象自行作答，对于存在阅读障碍等无法独立完成问卷的老人，由调查人员以面对面形式对受试对象进行提问，随即填写问卷。所有问卷当场收回并逐一编码，采用双人录入法，确保数据的准确性，将固定响应的问卷视为无效问卷并予以剔除。
1.4 统计学方法
2.1 调查对象基本情况
本研究中，男性172例(54.1%)，女性146例(45.9%)；
318名社区老年人的平均年龄为(73.30±8.00)岁；
小学及以下文化程度68例(21.4%)，初中144例(45.3%)，高中及以上106例(33.3%)；
已婚且配偶健在214例(67.3%)，丧偶104例(32.7%)；
非独居老人248例(78.0%)，独居老人70例(22.0%)。
2.2 共同方法偏差检验
采用 Harman单因素检验法将问卷所有题项进行探索性因子分析,未旋转的情况下特征值大于1的因子有14个，总累计方差贡献66.26%，第一个因子提取的方差能解释24.19%的差异，小于40%临界标准，提示不存在共同方法偏差。
2.3 各变量的描述统计及相关性分析
Pearson相关分析结果显示，认知功能与自我感知老化、孤独感呈负相关，与成功老龄化呈正相关(P<0.01)；
自我感知老化与孤独感呈正相关，与成功老龄化呈负相关(P<0.01)；
孤独感与成功老龄化呈负相关(P<0.01)。见表1。
2.4 认知功能、自我感知老化、孤独感、成功老龄化的回归分析
采用Bootstrap法重复抽样5000次并设置95%置信区间，将性别、年龄、婚姻情况、文化程度、月收入、自评健康作为控制变量，以认知功能为自变量，成功老龄化为因变量，自我感知老化和孤独感为中介变量进行统计分析。结果显示， 认知功能显著负向预测自我感知老化(β=-0.319，P<0.05)和孤独感(β=-0.259，P<0.05)，并显著正向预测成功老龄化(β=0.191，P<0.05)；
自我感知老化显著正向预测孤独感(β=0.406，P<0.05)，并显著负向预测成功老龄化(β=-0.359，P<0.05)；
孤独感显著负向预测自我感知老化(β=-0.299，P<0.05)。见表2。
表1 认知功能、自我感知老化、孤独感、成功老龄化的描述性统计及相关性分析
2.5 自我感知老化和孤独感在认知功能和成功老龄化之间的链式中介效应检验
采用AMOS 23.0构建以认知功能为外生潜变量，自我感知老化、孤独感、成功老龄化为内生潜变量的结构方程模型，采用极大似然法对结构模型进行估计和检验。见图1。根据修正指标对模型进行两次MI修正，结果表明模型适配度良好:χ2Symbol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〗df=1.881， GFI=0.933，AGFI=0.906，PGFI=0.666，TLI=0.911，IFI=0.929，CFI=0.928，PNFI=0.695，RMSEA=0.053。
采用偏差校正的非参数百分位 Bootstrap法重复取样5000次，设置95%的置信区间进行中介效应检验，中介效应分析结果见表3。结果表明，认知功能对成功老龄化的直接效应为0.215，总效应占比为41.19%；
自我感知老化和孤独感在认知功能和成功老龄化间存在显著中介作用， 效应值为0.307，总效应占比为58.81%。本研究中，总中介效应由3条中介路径产生的间接效应组成：认知功能→自我感知老化→成功老龄化(路径1)的中介效应为0.173，总效应占比为33.14%；
认知功能→孤独感→成功老龄化(路径2)的中介效应为0.080，总效应占比为15.33%；
认知功能→自我感知老化→孤独感→成功老龄化(路径3)的中介效应为0.054，总效应占比10.34%。模型检验所对应的置信区间均未包含0，说明路径均达到显著水平。
表2 自我感知老化、孤独感在认知功能与成功老龄化之间的链式中介模型的回归分析
图1 自我感知老化、孤独感在认知功能与成功老龄化之间的链式中介模型
表3 认知功能与成功老龄化之间的中介效应检验
3.1 社区老年人成功老龄化处于中等偏上水平
本研究中社区老年人成功老龄化得分为(49.25±9.69)分，处于中等偏上水平，高于林霞等人的研究结果[19]。究其原因， 一方面， 锦州市位于辽西地区，虽收入水平偏低，但整体消费压力相对较小，居民幸福感普遍较高，且本研究中的大多数老年人处于非独居状态，亲人的陪伴降低了老年人的孤独感，使得生活满意度有所提升；
另一方面，现代老年人对疾病的预防和保健较为重视，信息时代的浪潮也加强了老年人对健康知识的理解能力，这使其更倾向于养成良好的行为方式，拥有更高的自我效能感，有利于成功老龄化的发展[20]。
3.2 社区老年人自我感知老化和孤独感在认知功能和成功老龄化之间起单独中介作用
研究显示，自我感知老化和孤独感分别在社区老年人认知功能和成功老龄化之间起中介作用。即一方面认知功能直接影响成功老龄化，另一方面认知功能分别通过自我感知老化和孤独感间接影响成功老龄化。本研究发现认知功能与成功老龄化呈显著正相关，这与以往研究一致[13]。人们通常认为，大多数老年人记忆力、注意力、执行力等认知功能会因年龄的增长而下降，而认知功能衰退的老年人更容易将这种刻板印象内化，由此对老化产生消极的自我感知[21]。对老年人而言，消极的自我感知老化会导致自我效能感降低，这将促使其以更消极的应对方式面对困境，生活中也更倾向于养成不良的行为习惯，进而严重损害身体机能，影响个体的成功老化[22]。反之，自我感知老化积极的老年人能够有效调节身心健康状况，将消极事件转化为前进的动力，因而拥有较高的主观幸福感，这对提升老年人的生活质量、减轻家庭和社会的照护负担具有重要意义[23]。另外，认知功能衰退的老年人通常不愿参与社会活动，对周围事物提不起兴趣，往往要求保持现状，不肯改变其所在环境、生活习惯和行为方式，逐渐成为社会的边缘群体，加剧老年人的孤独感，进而表现出对生活的高度不满，造成心理行为紊乱，久之势必产生抑郁和认知偏见[24]；
加之孤独感强烈的老年人遇到问题时不愿主动寻求帮助，导致领悟社会支持水平较差、相对剥离感增强，影响自身的主观幸福感，不利于成功老龄化的实现[14]。反之，孤独感程度低的老年人免疫系统较好，罹患心血管疾病的风险大大降低，使得健康预期寿命有所延长，有利于成功老龄化的发展[25]。
3.3 社区老年人自我感知老化、孤独感在认知功能和成功老龄化之间存在链式中介作用
随后进一步发现，在认知功能与成功老龄化之间的关系模型中，自我感知老化和孤独感起链式中介作用，这意味着认知功能依次通过自我感知老化和孤独感影响成功老龄化。社会撤离理论指出[26]，老年人会因感知到身体机能的衰退和生活角色的弱化而自愿脱离社会，而长期与社会脱节可能会产生情感障碍，阻碍其实现成功老龄化。究其原因，认知功能衰退的老年人社会参与水平较差，所身处的环境与接收的信息较为局限，存在一定程度的社会隔离，这意味着老年人适应社会环境变化的能力及幸福感降低，长此以往自我感知老化态度随之变得消极[27-28]，如若没有及时疏解内心的负面情绪，就会引发强烈的孤独感[10]。孤独感作为一种消极的自我意识情绪，会导致睡眠障碍，增加罹患阿尔茨海默病、心脑血管疾病等的风险[29]，不利于实现成功老龄化。相反，积极的自我感知老化会增加老年人自信、乐观等正向情绪，促使其主动参加社会活动、真实表达自身情绪，降低了孤独感，帮助个体增强了心理弹性及复原力，进而加快成功老龄化的进程[10, 30]。
为推进健康中国建设，强化社区老年人健康生活方式指导及干预，尽快解决当下养老服务困境，现提出以下建议。社区工作者应定期开展有关认知障碍防控措施的公益讲座，做到早筛查、早诊断、早干预；
同时，全面摸排空巢、高龄、贫困老人信息，开展帮扶慰问活动，重点关注老年人的身心健康状况并及时筛查心理异常的人群，予以针对性的情感疏导，引导老年人辩证地看待老龄化；
此外，社区应为老年人提供休闲娱乐的优质场所，积极举办文艺汇演活动，如唱歌、诗朗诵等，让老年人在娱乐中陶冶情操，减轻其孤独感。另外，锦州市老年人大多患有慢性病，居家护理需求日益增长，政府应为健康服务提供基金扶持，建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度；
社区也应积极响应国家部署，创新居家社区养老服务模式，着力发展街道、城乡社区两级养老服务网络，并引进相关护理机构开展居家养老照护工作，从而推动成功老龄化的发展，助力“共建共享，全民健康”的实现。