云 莉 倪雅丽
（海南省第二人民医院药学部，海南 五指山 572299）
糖尿病肾脏疾病（DKD）是糖尿病的主要并发症之一，最终会发展为终末期肾病，是大多数糖尿病患者的死亡原因[1]。DKD 的主要病理特征为系膜细胞增殖和肾小球系膜扩张，是导致多尿症的原因。中医认为DKD为“消渴”“腰痛”“尿浊”“水肿”“关格”等范畴[2]。《金匮要略》中突出了山药对于肺、脾、肾三脏的治疗与补益的作用。现代研究[3]表明，山药具有抗癌、降糖等作用，还用于制作糖尿病及DKD 患者专用馒头。但以山药为主的中药复方制剂治疗DKD 的循证医学相关报道极为少见。因此，本Meta 分析旨在评价以山药为主的中药复方制剂治疗DKD 的随机对照试验（RCT）疗效。
1.1 文献检索方式 计算机检索中国知网、万方数据及PubMed 等数据库，筛选建库至2020 年12 月底山药治疗DKD 的临床研究实验。中文检索词为山药、糖尿病肾病，英文检索词为Rhizoma Dioscoreae/shanyao、diabetic nephropathy/Diabetic nephropathies/Diabetic kidney disease。
1.2 纳入标准（1）研究设计类型须是以山药为主的复方治疗DKD 的临床RCT；
（2）DKD 患者诊断符合《中国2型糖尿病防治指南（2013 年版）》标准[4]；
（3）按照Mogensen 的DKD 分期诊断标准纳入Ⅲ～Ⅴ期的患者，且不受种族、年龄、性别的限制；
（4）试验组：干预措施为含山药的中药复方制剂加常规治疗；
对照组：干预措施为ACEI/ARB 或安慰剂/空白对照，常规治疗均符合中国糖尿病诊疗指南或美国糖尿病协会标准。
1.3 排除标准（1）动物等非临床药效学实验；
（2）综述、重复性、干预措施不符及未获得全文的研究；
（3）不符合诊断标准及非Ⅲ～Ⅴ期的DKD 患者；
（4）非随机临床对照实验研究；
（5）由其他原因导致的肾损害；
（6）研究中的复方配比不明。
1.4 文献质量评价 修改后的Jadad 量表评分标准：（1）随机序列产生（恰当2 分、不清楚1 分、不恰当0分）；
（2）随机化隐藏（恰当2 分、不清楚1 分、不恰当0 分、未使用0 分）；
（3）盲法（恰当2 分、不清楚1分、不恰当0 分）；
（4）撤出与退出（描述数目和理由1分、未描述0 分）。1～3 分视为低质量，4～7 分视为高质量。
1.5 资料提取 文献的方法学特征、患者的年龄段、治疗和对照措施等内容。
1.6 统计学方法 Rev Man 5.3 软件对数据进行数据分析。选用相对危险度（R R）及其95%C I、标准均数差（S M D）及其95%C I，P ＜0.05 为差异有统计学意义。I2为异质性定量分析，I2＞50%存在实质性的异质性，对于存在较明显异质性的研究，采用随机效应模型合并，随机效应模型计算的可信区间较宽，是结果更为可信。
2.1 文献筛选 检索得到相关文献259 篇，阅读题目和摘要排除171 篇，阅读全文排除79 篇，最终获得文献9 篇（英文文献0 篇），见图1。
图1
2.2 纳入研究基本特征 9 项纳入研究的基本特征，见表1。
2.3 纳入研究质量评价 9 项研究RCT 质量评分量表，见表2。
表2 Jadad 评分量表
2.4 统计分析结果
2.4.1 治疗效果 将9 篇文章[5-13]纳入治疗组与对照组治疗效果的比较，软件分析显示异质性检验Chi2＝17.78，P ＝0.02，I2＝55%，其中P ＜0.05 和I2＞50%，采取随机效应模型合并效应量。结果显示，以山药为主的中药复方组与常规治疗组在治疗DKD 的效果上差异有统计学意义[RR=1.38，95%C I（1.21，1.57），P ＜0.001]。
2.4.2 空腹血糖（FBG）将5 篇文章[5，7，8，10，11]纳入治疗组与对照组FBG 的比较，软件分析显示异质性检验Chi2=47.65，P ＜0.00001，I2＝92%，其中P ＜0.05 和I2＞50%，采取随机效应模型合并效应量。结果显示，以山药为主的中药复方组与常规治疗组在控制FBG水平上差异无统计学意义[SMD=-0.49，95%C I（-1.20，0.23），P ＞0.05]。
2.4.3 餐后2 h 血糖（PBG）将4 篇文章[5，8，10，11]纳入治疗组与对照组PBG 水平的比较，软件分析显示异质性检验Chi2=13.12，P ＝0.004，I2＝77%，其中P ＜0.05且I2＞50%，采取随机效应模型合并效应量。结果显示，以山药为主的中药复方组与常规治疗组在PBG 水平上差异无统计学意义[SMD=-0.43，95%C I（-0.90，0.04），P ＞0.05]。
2.4.4 24 h 尿蛋白 将4 篇文章[5，8，12，13]纳入治疗组与对照组24 h 尿蛋白定量的比较，软件分析显示异质性检验Chi2=94.33，P ＜0.00001，I2＝97%，其中P ＜0.05且I2＞50%，采取随机效应模型合并效应量。结果显示以山药为主的中药复方组与常规治疗组在降低24 h 尿蛋白定量水平上差异有统计学意义[SMD ＝-2.44，95%C I（-4.15，-0.74），P ＜0.05]，提示在降低24 h 尿蛋白方面，干预组优于常规治疗组。
2.4.5 尿白蛋白排泄率（UAER）将5 篇文章[6，7，10，11，13]纳入治疗组与对照组UAER 水平的比较，软件分析显示异质性检验Chi2=45.93，P ＜0.00001，I2＝91%，其中P ＜0.05 且I2＞50%，采取随机效应模型合并效应量。结果显示，以山药为主的中药复方组在降低UAER 上显著优于常规治疗组[SMD ＝-1.02，95%C I（-1.73，-0.31），P ＜0.01]。
2.4.6 总胆固醇（TC）将6 篇文章[5-8，10，11]纳入治疗组与对照组TC 水平的比较，软件分析显示异质性检验Chi2=50.38，P ＜0.00001，I2＝90%，其中P ＜0.05 且I2＞50%，采取随机效应模型合并效应量。结果显示，以山药为主的中药复方组在降低TC 水平上显著优于常规治疗组[SMD ＝-1.01，95%C I（-1.63，-0.38），P ＜0.01]。
2.4.7 三酰甘油（TG）将6 篇文章[5-8，10，11]纳入治疗组与对照组TG 水平的比较，软件分析显示异质性检验Chi2=52.84，P ＜0.00001，I2＝91%，其中P ＜0.1且I2＞50%，采取随机效应模型合并进行分析。结果显示，以山药为主的中药复方组在降低TG 水平上显著优于常规治疗组[SMD=-1.06，95%C I（-1.70，-0.42），P ＜0.01]。
DKD 与中医“水肿”“淋病”“癃闭”等诊断概念相近，表现为排尿不畅、排尿习惯及次数改变等临床症状。最早明代《证治要诀》中就记载：“三消久而小便不臭，反作甜味，在尿中滚涌……更有浮溺，面如猪脂……此精不禁，真元竭也”。其证型多种多样，最常见的为肾阳虚证。肾阳虚是由于肾阳虚衰，温煦失职，气化失权所表现的一类虚寒证候，以畏寒肢冷，腰以下为甚，神疲乏力，小便清长，夜尿多，舌淡苔白，脉弱等为常见症的证候。病机上主要是因为脾肾衰败，清阳不升，浊阴不降，所以伴随多种症状。故治法上主要是温补肾阳，纳气归元。中医学认为，山药具有补脾养胃、生津益肺、补肾涩精之功效，可以用于治疗脾虚证、肺虚证、肾虚证、消渴气阴两虚证。张仲景《金匮要略》中的肾气丸均强调了山药的重要性，突出了山药对于肺、脾、肾三脏的治疗与补益。现代药理学研究[14-16]表明，山药有刺激或调节免疫系统功能，降血糖、抗衰老、调节胃肠道、抗癌、抑菌、消炎等作用。因此，以山药为主的复方被广泛地应用于DKD的治疗。
本次Meta 分析结果显示治疗组加用以山药为主的中药复方制剂较对照组相比疗效显著。在各项检测指标中：（1）对照组与治疗组的FBG 及PBG 无显著差异；
（2）治疗组降低24 h 尿蛋白、UAER、TC 及TG 作用比对照组显著。糖尿病的终端发展疾病包括糖尿病肾病，糖尿病的症状为高糖、高脂、多尿，糖尿病肾病患者的主要特征为尿蛋白，该Meta 分析的结果表明，以山药为主的中药复方治疗DKD 可能是通过降低高脂、尿蛋白的排泄来实现的。
综上所述，以山药为主的中药复方可能通过减少24 h 尿蛋白、尿白蛋白排泄量及改善血脂异常，从而治疗DKD。但由于纳入的样本量少，每种复方的成分不同，及山药的剂量不同，故分析治疗有效率、TG、TC等指标中具有局限性，因此应深入研究，纳入高质量、大样本及多方面数据的RCT 临床实验研究，更进一步证明以山药为主中药复方治疗糖尿病肾病RCT 的效果。
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