摘要 丙型肝炎是一种由病毒感染引起的迁延难愈的疾病，容易发展成为肝硬化，原发性肝癌的发生与丙型肝炎具有密切关系。本文总结了国内外近年来中西医结合治疗丙型肝炎的现状及最新进展，存在不足之处以及发展方向，为中西医结合治疗丙型肝炎提供了参考。同时对中西医结合治疗干扰素后所致白细胞减少症做了一个小结。
关键词 中西医结合治疗丙型肝炎新进展
丙型肝炎是一种全球分布的病毒感染性疾病，原称肠道外传播性非甲非乙病毒性肝炎，全世界人口的1%～2%受此病侵害，在我国约有2%的人口感染本病。丙型肝炎迁延难愈，容易发展成为肝硬化，原发性肝癌的发生与本病密切相关。由此可见，丙型肝炎已成为一个重大的公共卫生问题，世界各国也对此高度重视。
肝炎发病率在我国居高不下，现在肝炎的发病原因虽然以乙型肝炎病毒为主，其次为丙型肝炎病毒。但随着乙肝疫苗的广泛使用，乙型肝炎的新发患者数呈逐年下降趋势(据有关部门报道我国15岁以下儿童乙型肝炎感染率约1.5%)，由此可见，在不久的将来丙型肝炎病毒将逐步取代乙型肝炎病毒，成为我国肝炎的主要病原体。另一方面，丙型肝炎疫苗的制备技术尚不成熟，临床采用的单纯西医治疗具有不良反应大、疗程长、费用高、撤药后反跳率高、使病原学指标转阴的作用微弱等缺点，难以达到满意的临床疗效，距离患者要求与期望差距很大。中医中药是一个伟大宝库，特别是在慢性病、病毒性疾病的治疗方面具有独特优势，在国内外各界同仁的多年努力下，中医药治疗丙型肝炎的临床研究已有了相当大的进展，西医结合治疗丙型肝炎疗效显著，现将成就总结如下，供各位同仁参考。
现代医学对丙型肝炎的认识
丙型肝炎是由丙型肝炎病毒引起经血源性传播的疾病，丙型肝炎病原体是一种RNA病毒。1989年美国Chiron公司Choo等率先将HCVcRNA克隆成功。HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒，具有下列生物学特征：感染者体内浓度低，在肝细胞内复制，直径50～60nm，经1:1000福尔马林37℃ 96小时处理，100℃ 5分钟，60℃ 10小时其传染性消失。丙型肝炎潜伏期约2～26周，平均7.4周。丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化。据观察，约40%～50%发展成慢性肝炎，25%发展成为肝硬化，余为自限性经过。目前普遍认为，抗病毒药物利巴韦林与干扰素联合使用是治疗慢性丙型肝炎的有效方法，但临床观察发现，对此种疗法敏感的患者45%～89%，持续缓解率约30%，且不良反应大，疗程长，费用高，停药后反跳率甚高，对病原学转阴指标作用甚微。HCV感染的治疗Hoofnagle等于1986年已报道过应用干扰素治疗非甲非乙型肝炎的经验。10例非甲非乙型肝炎患者治疗后6例血清转氨酶下降至正常，并伴有组织学缓解。根据其结果，近年进行了较多有对照的观察。Di Bisceglie等曾选择41例慢性非甲非乙型肝炎患者作随机双盲对照研究，用α-干扰素2百万U每周3次皮下注射6个月与安慰剂比较。用干扰素治疗组血清转氨酶48%下降至正常，而对照组则无改变。干扰素治疗可使肝脏组织学改变明显好转，坏死与炎症浸润缓解。在美国，12个医院对166例病作了多中心研究，2组患者用不同剂量干扰素治疗(1百万U及3百万U每周3次6个月)与不治疗组比较，3百万U干扰素治疗组患者46%转氨酶下降至正常，而用1百万U 28%，对照组仅8%转氨酶恢复正常。组织学改变明显好转仅见于用3百万U治疗组患者。根据此研究结果，建议干扰素的剂量最少需用3百万U每周3次。
根据初步的观察认为，治疗的缓解可通过有目的选择患者得到提高。二研究组曾报告无肝硬化者的缓解率显著高于伴有肝硬化的患者。Nefrean等认为，预后与患者的年龄有关，他们发现超过40岁的65例患者经6个月治疗(3百万U每周3次)缓解率40%，而低于40周岁者缓解率69%。伴有肝硬化30%，无肝硬化58%，40岁以下不伴有肝硬化的患者的缓解率73%。患者的缓解率与HCV抗体的检出与否无关。
一般患者能很好的耐受干扰素治疗，不良反应主要见于治疗的起始，且是可逆的，主要为感冒样症状，如发热，头痛与肌肉酸痛，在注射后4～8小时出现，持续数小时，在注射数针后自行消失。这些无害的不良反应可用退热止痛剂以及晚间用药而得以避免。严重的不良反应如白细胞减少，血小板减少、感染或精神症状在用上述干扰素剂量治疗时甚少见，出现时需减少剂量，很少有例外需要停止治疗。根据美国多中心治疗的经验，不良反应出现的频率、类型与严重程度在1百万与3百万两组之间实际上相同的，然而严重的不良反应与并发症仅见于伴有失代偿性肝硬化的患者。
慢性HCV感染治疗的主要问题的停药后复发。干扰素治疗6个月疗程后平均约一半患者出现复发，显然许多患者用6个月疗程治疗清除病毒是不够的，复发后再次用干扰素治疗一半仍有效。近年来聚乙二醇干扰素应用较为广泛，不良反应相对较小，治疗效果较好，但价格昂贵，限制了它的进一步应用。
祖国传统中医理论对丙型肝炎的认识
中医对丙型肝炎病因病机的认识：祖国传统中医理论中并没有与“丙型肝炎”有关的记载，根据丙型肝炎的症状及体征、病因及特点，与本病相关联的证治散见于“黄疸”、“胁痛”、“疫毒”、“积证”、“鼓胀”等病证的记载中，大部分学者认为其发病机理为正虚邪恋、虚实夹杂的证候。丙型肝炎的主要症状为倦怠嗜卧、胁痛隐隐、脘腹作胀、乏力纳呆、腰酸膝软、头晕目眩、耳鸣时作等。常见的体征有目黄身黄小便黄、面色晦暗无光、肝掌、血痣赤缕、肝脾肿大并伴有叩击痛、腹壁静脉曲张、舌体暗有瘀斑、脉弦。金实等人对比观察分析慢性乙肝与慢性丙肝患者发现，丙肝组患者年龄相对较大，大多有输血史，临床症状相对较轻，瘀阻血络证相对较多，湿热中阻证相对较少，PⅢP值较高，血清白蛋白及总胆固醇值较低，血清ALT、AST＞100U/L较少。以上信息提示，慢性丙型肝炎的临床特点为慢性持续性肝细胞损伤及肝纤维化的发生，属肝血瘀阻之证。由此得出丙型肝炎的病因病机为，热毒之邪直入血分，留滞于血脉，阻碍气血运行，涩滞日久而成瘀，同时，邪毒积留于肝，阻碍肝之疏泄条达，木郁土壅，脾胃运化失常，故肝失疏泄而成气滞，脾失健运而生湿浊，在内之湿浊与热邪相搏结煎熬，炼液成痰，所以，临床多见的实性证型为毒热瘀痰与气滞相兼为患。而诸病久则必虚，肝病传脾，乙癸同源，终致肝脾肾三脏俱虚。根据病因病机分析可推知，治疗本病用药须深入血分，凉血清肝泄毒，在扶正祛邪的同时，须加强行气化瘀通络。项大鹏等人观察30例丙型肝炎患者发现肝郁气滞和肝郁脾虚证型患者22例，占总例数的73.3%，由此可见肝郁是病机中很重要的一个环节，但肝郁是标还是本仍无定论，值得探讨。邱志济发现，患者的居住环境多为潮湿地区，且所遇病例多久服清热解毒或苦寒中药及各种西药，临床多证见湿从寒化，土壅木郁，虚寒者居多，所以他认为慢性丙型肝炎多见虚与寒。陈立华将丙型肝炎的病机特点归纳为：①邪入营血；②毒瘀胶结，迁延难愈；③肾虚者易感，中老年人多发；④易与慢性乙肝合并感染。
丙型肝炎的辨证论治：由于慢性丙型肝炎的临床表现与慢性乙型肝炎相似，二者辨证分型标准也基本相同，按照全国中医肝胆病专业委员会制定的慢肝诊断标准(试行)一般分为5型：①湿热内蕴证：方药：茵陈蒿汤加减；②肝郁脾虚证：方药：逍遥散加减；③肝肾阴虚证：方药：一贯煎加减；④瘀血阻络证：方药：血府逐瘀汤加减；⑤脾肾阳虚证：方药：六君子汤和八味丸。在证型研究方面，车念聪认为辨证分型除有以上五型分型外，还应增加气阴两虚、湿毒阻滞及无证可辨3种情况。潘向荣将丙型肝炎辨证分为4个证型，分别为湿热内结型(治以茵陈蒿汤加减)、肝气郁结型(治以柴胡疏肝散加减)、脾虚湿滞型(治以茵陈五苓散加减)、肝肾阴虚型(治以一贯煎加减)，治疗观察18例，总有效率达88.9%。洪余发辨证治疗慢性丙型肝炎患者46例，分为6型：疫毒瘀结型、肝胆湿热型、气滞血瘀型，肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型，有效率达89.13%。根据以往的临床经验，金实等提出辨证治疗丙型肝炎要注意以下几点：①解毒祛邪，对因治疗。值得注意的是，应首选入营血的药物，通过凉血清肝而解毒；②本病邪正关系为邪盛正虚，两者又互为因果，故正虚难愈而邪毒难除，治疗上要注意扶正祛邪，使邪去而正安；③瘀毒互结阻络，治疗上须化瘀解毒和络。吴婉芬等对50例慢性丙型肝炎患者进行观察，从临床、病理及中医分型角度进行分析，发现中医之血瘀证37例(88.1%)，可见慢性丙型肝炎的病情发展与血瘀联系紧密。罗日永对28例慢性丙型肝炎患者外周血T淋巴细胞亚群和sIL-2R进行免疫损伤方面的观察，并与20例健康人对照，发现血瘀型与肝郁脾虚型相比免疫损伤更严重。陈立华认为丙型肝炎的治疗应阳以抗阴，动以抗凝，并提出活血解毒、疏肝化痰、补益肝肾3种治法，对33例慢性丙型肝炎患者进行治疗，痊愈20例，有效8例，无效5例，总有效率达84.88%，抗-HCV阴转率60.61%。李利亚等辨证治疗丙型肝炎120例，将丙型肝炎分为湿热困阻脾胃型、正虚邪盛型及邪毒留滞，阴阳失调型，对湿热困阻脾胃者治以清热解毒除湿，健脾和胃化瘀；对正虚邪盛型治以益气补肾、清热解毒，佐以活血化瘀；对邪毒不去，阴阳失调者治以调理阴阳，活血化瘀为主，佐以清热解毒。陈丽萍等发现，对于血瘀型慢性丙型肝炎患者可通过活血化瘀使升高的血清肝纤维化指标得到改善。
丙型肝炎的治则治法：①以疏肝解郁为主要治则；②以清热利湿为主要治则；③以活血通络为主要治则；④以健脾补气养阴为主要治则；⑤以扶正解毒活血为主要治则。
中医药治疗丙肝的药理学进展：慢性丙型肝炎具有肝细胞变性、坏死进而发生肝纤维化的病理学特征，故寻找具有对抗丙型肝炎病毒，改善肝功能，阻止并抑制肝纤维化作用的方药至关重要。药理学研究业已证明，清热解毒药物提取物具有干扰病毒DNA及RNA合成的作用，所以，治疗慢性丙型肝炎的诸多方药均包含具有清热解毒功效的药物。研究发现，生黄芪具有增强单核巨噬细胞的吞噬活性，对体细胞NK细胞释放免疫活性物质，诱生干扰素、白细胞介素等多种生理活性，具有保护肝脏免于炎症损伤的作用；丹参具有促进肝细胞再生，减轻肝细胞损害，促进胶原降解及肝纤维化重吸收等作用；黄芩对四氯化碳、乙醇、过氧化脂所致的动物肝损害具有明显的防治作用，可增加肝糖原含量，降低转氨酶；柴胡可刺激肾上腺皮质激素的合成和分泌，保护生物膜结构和功能的完整；刘寄奴可通过改善肝组织微循环，帮助肝脏清除有害物质，促进肝脏内营养供给的方式促进肝脏修复；女贞子、板蓝根对四氯化碳急慢性中毒所引起的肝损伤有明显保护作用，且能促进肝细胞的再生，对抗肝纤维化；白花蛇舌草和赤芍均能提高机体网状内皮系统的功能，有一定的护肝作用。
中西医结合治疗丙型肝炎
中西医结合治疗丙型肝炎现状：现代中外医家认为中医治未病理念包括未病防发，已病防变，病后防复，尤其适合于治疗丙型肝炎。吴圣明等自拟清化阻断汤(白花蛇舌草30g，生黄芪、叶下株各25g，柴胡、法夏、黄芩各10g，冬虫夏草1g(研末吞服))，有黄疸者加茵陈、金钱草、生大黄；有腹胀、纳差者加砂仁、厚朴、佛手；血清ALT持续升高达4周者加山豆根、五味子，中药联合使用α-IFN 3×106U隔日1次，3个月1组；另1组以α-IFN合用病毒唑作对照，治疗结束后1年复查HCV-RNA阴转率及ALT持续正常率，中药与干扰素合用组显著高于对照组，表明此种联合用药对阻断急性丙型肝炎慢性化具有一定作用。巩含义等用α-IFN联合中药(板兰根、白茅根各20g，薏苡仁15g，夏枯草、五味子、当归、柴胡、蒲公英、连翘各10g，大黄6g、甘草3g)治疗急性输血后丙型肝炎HCV-RNA转阴率及总有效率显著均高于传统保肝降酶药，并降低丙型肝炎的慢性化倾问，联合用药后α-IFN的用量也有相应减少。裴志刚等联合使用肝灵素片和丙肝汤(黄芪、白花蛇舌草、银花、连翘、虎杖、苦参、茵陈各30g，枸杞、女贞子、五味子、柴胡各15g，甘草10g)治疗慢性丙型肝炎46例，显效35例，有效5例，总有效率达86%。谭孝琼等采用中药(党参、黄芪、白术、云苓、赤芍、丹参、三七粉(冲服)、连翘、蒲公英、栀子、淮山药、半枝莲、桑寄生、枸杞)联合干扰素及胸腺肽治疗丙型肝炎25例，治愈17例，有效5例，总有效率88%，抗-HCV转阴率68%。中岛修等用小柴胡汤合α-IFN治疗丙型肝炎，发现此种联合用药可帮助肝功能恢复，并减少α-IFN的不良反应。曾根美好等用小柴胡汤治疗使用干扰素无效的慢性活动性丙型肝炎108例，结果表明，治疗组ALT有持续并显著的下降，外周血中白细胞及血小板恢复正常，对AST及HCV-RNA转阴有一定作用，但与对照组相比差异无统计意义。陆家武采用干扰素联合中药治疗慢性丙型肝炎32例，对肝郁脾虚型采用柴胡20g，茯苓15g，白术、党参、白芍各12g，枳壳、栀子、郁金各6g，甘草5g；对热毒内蕴型用紫草、虎杖、连翘各20g，元参、栀子各15g，生地、丹皮、赤芍各12g，郁金6g，甘草5g；对肝郁血瘀型用柴胡、川芎各15g，红花、茜草、赤芍各10g，香附6g，甘草5g；对脾肾阳虚型用党参、熟地，紫河车各20g，枸杞子、鹿角片、菟丝子各15g，杜仲、牛膝各12g，甘草5g。显效21例，有效8例，总有效率90.63%。
中西医结合治疗丙型肝炎目前尚存在问题及进一步提高疗效的思路：使用中药制剂治疗丙型肝炎在我国非常普遍，中药的种类和数量远远超过西药，几乎每个丙肝患者都使用过中药制剂。在尚无能根治丙型肝炎病毒西药的情况下，中药发挥着极其重要的作用，但是中药治疗丙型肝炎往往也只是对症治疗，无法彻底清除HCV，从根本上解决问题，所以中西医结合治疗丙型肝炎有广阔的发展前景。相关文献显示，血清丙肝病毒滴度下降是干扰素治疗丙型肝炎有效的最重要预报指标，所以筛选能有效抑制丙型肝炎病毒复制的中药，配合干扰素或其他抗病毒西药清除病毒，能进一步提高疗效，减少不良反应。
但由于本病症状少，能被四诊所整合的有效信息少，对本病的辨证施治难以提高，因此研究发掘微观辨证指标很有必要。在临床中发现有效药物风险及困难都很大，其合理性及科学性也难以提高，因而建立能够帮助筛选有效药物的体外细胞模型及小动物模型迫在眉睫。另外，许多丙型肝炎的疗效报告缺少对照组，疗效评价标准不健全，无法比较各种疗法的优劣，所以，按随机双盲原则设立对照组，并建立全国统一的疗效评价标准十分必要。
当前中西医结合治疗丙型肝炎是存在很多不足之处：①规范化、客观化、标准化欠缺；②临床研究质量不高；③实验研究与临床研究脱节；④尚无可供推广使用的诊疗指南；⑤机理研究滞后，缺乏新的治疗方法。以上不足之处正是我们努力的方向。
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