李朋 梁青壮 王东来 韩彬 易辛 韦伟
腔镜甲状腺手术在切除肿瘤的同时，可以达到颈部无瘢痕的美容效果[1-2]。喉返神经损伤是甲状腺手术最常见的并发症之一，术中神经监测技术(intraoperative neuromonitoring,IONM)作为辅助工具，在临床上广泛应用[3]。我们曾经报道过喉部针电极记录法用于开放甲状腺手术，并证实其安全可行[4]，但在腔镜甲状腺手术中实施IONM与开放手术有所差别[5-7]。我们尝试把喉部针电极记录肌电信号的方法用于全乳晕入路腔镜甲状腺手术。
一、对象
2020年1月～2020年12月，我院甲状腺外科拟行全乳晕腔镜甲状腺手术的病人50例，所有病例术前均通过细针穿刺活检确诊。均为女性，年龄18～42岁岁，平均年龄28.5岁；
入组标准：(1)良性肿瘤，最大直径≤5 cm；
(2)单侧分化型甲状腺癌直径≤2 cm，且无颈侧区淋巴结转移，未侵犯邻近器官。排除标准：男性和对美容没有需求的病人。入组病人均签署知情同意书，经我院伦理委员会批准通过(伦理批号：2019-024)。
二、方法
1.手术前后声带功能评估：术前常规行电子喉镜检查声带功能，术后第1天复查电子喉镜，如果存在声带麻痹，则术后1个月、3个月和6个月均复查电子喉镜，超过6个月声带功能未恢复视为永久性声带麻痹。
A 针电极导线位于10 mm trocar内，影响腔镜镜头进出trocar(红色箭头)；
B 先退出10 mm Torcar，然后紧贴双针电极导线重新插入，使双针电极的导线位于Torcar的外面(红色箭头)；
C 从颈前皮肤中线处，用丝线把针电极导线固定于工作腔隙的顶部(黑色箭头)；
D 气管插管的左侧电极连接神经监测仪接线盒的1导联，右侧电极连接2导联，喉部针电极连接4导联(右侧)
2.麻醉方法和维持：病人均采用全身麻醉。麻醉诱导时给予1倍ED95剂量的肌松药物，在可视喉镜辅助下插入IONM专用气管插管(男性7.0 mm，女性6.5 mm，美国生产)，手术过程中不再追加肌松药物。
3.手术过程和IONM方法：麻醉插管成功后，病人肩部垫枕颈部过伸位，暴露颈部和两侧乳房，右侧乳晕旁2～4点位置1 cm切口，置入10 mm镜头作为观察孔，右侧乳晕旁10点和左侧乳晕旁10点位置分别做5 mm切口作为操作孔，先在颈部皮下建立工作腔隙，上至甲状软骨，下至胸锁关节，外侧到两侧胸锁乳突肌外缘，并利用CO2气体(压力6 mmHg，流量20 L/min)维持工作腔隙。按照以下3个步骤置入并固定双针电极，全过程耗时约为5分钟，然后与开放手术类似方法切除甲状腺和中央区淋巴结。(1)用腔镜持针器夹持一个双针电极(NE-D1-1500/12/0.4，西安富德医疗电子有限公司)从10 mm观察孔进入工作腔隙，经环甲肌直部和甲状软骨下缘夹角分别向外30°同时向上15°刺入并固定。(2)为了避免双针电极导线干扰腔镜镜头进出10 mm Torcar，先退出观察孔Torcar，然后紧贴双针电极导线重新插入，使双针电极的导线位于Torcar的外面(图1A，1B)。(3)为了避免双针电极导线干扰手术操作，从颈前皮肤中线处，约环状软骨水平进针，用丝线把针电极导线固定于工作腔隙的顶部(图1C)。
气管插管的左侧电极连接神经监测仪(NIM-3.0，美国生产)接线盒的1导联，右侧电极连接2导联，喉部针电极连接3或4导联(左侧或右侧)(图1D)，地线和刺激电极回路均置入前臂三角肌皮下。选择Head and neck模块进入parotid模式，机器自检通过,调整阈值100 μV,刺激频率4 Hz。手术中按照“四部法”分别检测V1，R1，R2和V2信号。如果V1，R1肌电信号过低则在可视喉镜下重新调节气管插管位置，R2和V2肌电信号小于100 μV视为信号丢失。
1.50例甲状腺疾病病人均顺利完成腔镜手术，其中45例行单侧甲状腺腺叶切除+同侧中央区淋巴结清扫，5例行单侧甲状腺腺叶切除，无中转开放手术病例。术后常规病理诊断：甲状腺乳头状癌45例，结节性甲状腺肿3例，甲状腺滤泡性腺瘤2例。
2.50例病人术中共实施IONM的喉返神经共50条，气管插管和针电极记录均可记录到有效的肌电信号，其中肿瘤切除前分别为V1/ R1=(937.2±612.8/1 088.9±613.5)μV,(2 179.3±1 252.3/2 304.8±1 644.0)μV，肿瘤切除后分别为V2/ R2=(917.8±631.9/1 156.1±750.6)μV,(2 056.1±1 156.9/2 361.5±1 540.4)μV。肿瘤切除前后肌电信号变化均无统计学意义(P=0.876 5/0.625 1 and 0.610 5/0.859 1)，但针电极初始肌电信号(V1/ R1)高于气管插管肌电信号(P<0.000 1)，术后复查电子喉镜均提示声带运动正常。
A～C:合适的气管插管位置，气管插管和针电极均记录到较强的肌电信号；
D～F：气管插管位置太浅，气管插管记录到的肌电信号很低，但针电极无影响；
G～I：气管插管左旋，气管插管记录到右侧神经肌电信号很低，但针电极无影响
3.术中有2例因气管插管肌电信号过低，重新在可视喉镜下调整气管插管位置，发现原因为气管插管脱出过浅和过度左旋，但调整前后针电极肌电信号无明显变化(图2)。2例病人在针电极拔除后出现局部少量渗血，纱布按压5分钟后均自止，所有病例均无局部血肿、感染和针电极折断等发生。
传统开放甲状腺手术会在颈前区留下瘢痕，对病人的自信心、社交、求职和婚姻等均可能造成一定影响。Gagner[8]报道了腔镜下切除甲状旁腺手术，二十余年来，各种腔镜甲状腺手术得到快速发展。目前，腔镜甲状腺手术主要经乳晕，经腋窝、经口腔前庭和经耳后等[9-11]，其中经乳晕入路腔镜甲状腺手术操作空间大、可以处理双侧病变，可以处理一些复杂病例，在国内得到很好推广[12]。
腔镜甲状腺手术的切口距喉返神经较远，在实施IONM时，刺激端必须做出相应的改变。目前，主要有3种改良方法：经皮刺激电极、加长刺激电极和整合了分离功能的刺激探钳[13]。在记录端的改良方面， Huang等[14]报道，将经加长针电极经皮置入甲状软骨膜用于腔镜甲状腺手术的IONM，我们尝试以后体会到该方法可能存在以下缺点：(1)对于甲状软骨骨化的年长者置入比较困难；
(2)针电极位于手术操作视野的中线处，对手术操作有干扰；
(3)在持续充气过程中，针电极可能随着皮瓣不断起伏而脱落。
与开放手术相比，针电极用于腔镜甲状腺手术中记录肌电信号存在一些困难，但经过摸索和参考同行的做法，被我们一一克服。(1)针电极准确置入预定解剖位置：先清除喉前淋巴脂肪组织和甲状腺锥体叶，甲状软骨和环甲肌充分显露后，利用腔镜放大视野可以轻松定位针电极进针点。(2)针电极导线在10 mm trocar内，阻碍腔镜镜头进出手术视野：先取出10 mm trocar，然后紧贴双针电极导线重新插入，使双针电极的导线位于Torcar的外面。(3)针电极导线位于手术视野的中线处，可能对手术操作造成影响：我们用缝线将导线固定在皮瓣顶部，减少对手术视野的干扰。
为了保证IONM的敏感性和特异性，无论何种记录方法，都要求具有足够强度的肌电信号。我们在腔镜下将针电极从环甲肌直部和甲状软骨下缘夹角处刺入环甲膜，记录到肌电信号比气管插管强。另外，其中两个病例肌电信号太弱，术中在可视喉镜下重新调试气管插管位置，发现原因为气管插管位置不当，但在调试过程中，针电极肌电信号并无明显变化。我们认为，经环甲膜针电极记录法用于腔镜甲状腺手术的IONM可能具有以下优势：(1)在腔镜视野下，针电极插入位置具有可视化解剖标志，操作简便；
(2)获得的肌电信号较强，可满足术中神经监测需要；
(3)肌电信号稳定，不受气管插管条件的影响；
(4)针电极导线从腔镜工作面顶部和10 mm Torcar外穿出，对腔镜手术操作影响小。
针电极记录肌电信号仍然属于有创操作，我们对插针方向做了改变，双针电极不穿过环甲肌，也不刺入声带肌，所以引起肌肉血肿概率较小，但环甲肌和甲状软骨之间可能有细小血管分布，所以进针时要尽量避开小血管网。本研究2例发生了插入点出血，用纱布压迫片刻均能止血，应避免能量器械烧灼止血，以免损伤环甲肌而影响发音功能。
综上所述，改良经环甲膜肌电信号记录法用于全乳晕腔镜甲状腺腺叶切除手术中评估喉返神经功能安全可行，安装方便，肌电信号强，不受气管插管位置影响，对腔镜手术操作影响小。
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