刘莹洁
(南京中医药大学附属南京医院胸心外科 南京市第二医院，江苏 南京 210003)
食管癌属消化道恶性肿瘤之一，发病率和死亡率极高，发病原因主要与亚硝胺类化合物、霉菌、不健康饮食习惯和遗传等因素有关[1]。相关研究显示[2]，2012年全球约39万例食管鳞癌、5万例腺癌患者，其中80%患者来自发展中国家。研究表明[3]，食管癌高发人群多在45周岁以上，生活在食管癌高发区，直系亲属患有食管癌或有恶性肿瘤病史的人群也是高发人群。目前，手术是治疗食管癌主要手段之一，可达到快速切除病灶治疗疾病的目的，但是所引起的创伤不容小觑，其中疼痛、负面心理和并发症最为常见，因此医护工作者开始逐渐思考并研究手术创伤带来的问题并积极寻找解决方法，症状管理理论因此应运而生[4]。症状管理理论为日常护理提供了理论指导和方法指引，在这一理论导向下强化护理干预，不仅能缓解患者疼痛，减少并发症，而且能改善其心理状态，对促进患者康复，改善患者术后生存质量以及减少并发症有重要意义[5]。本研究旨在探讨以症状管理理论导向的强化护理干预对胸中下段食管癌患者术后康复以及并发症风险的影响。
1.1一般资料：选取2021年1月～2021年12月南京中医药大学附属南京医院接受胸中下段食管癌手术治疗的患者60例为研究对象，随机分为强化组(n=30)和常规组(n=30)。强化组男18例，女12例；
年龄45～73岁，平均(59.47±5.86)岁；
文化水平：大专及以上6例，高中及中专16例，初中以下8例；
TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期7例；
病理分型：鳞癌24例，腺癌6例。常规组男16例，女14例；
年龄46～75岁，平均(61.23±6.24)岁；
文化水平：大专及以上5例，高中及中专15例，初中以下10例；
TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期6例；
病理分型：鳞癌21例，腺癌9例。两组患者在性别、年龄、文化水平、TNM分期以及病理分型上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：病理学确诊为食管癌；
已进行过食管癌切除手术；
有清醒意识，语言交流无障碍；
预计生存时间>6个月；
知晓研究目的，自愿加入。排除标准：病情正在恶化；
精神异常或意识模糊；
存在其他严重疾病。本研究经过本院医学伦理委员会同意。
1.2方法
1.2.1常规组：予以常规护理干预，术后使用药物镇痛，关注患者生命体征，配合医生给药，告知患者术后尽快进行康复锻炼，出院时提醒按照医嘱用药，定期复诊。
1.2.2强化组：在常规护理基础上予以症状管理理论导向的强化护理干预，通过患者自我评估和医护人员评估了解患者生命体征、精神状态、自护能力、疼痛情况、康复情况和并发症发生风险，制订评估量表每天评价一次，根据评估量表得到的结论制订强化护理政策，具体方法如下：①健康宣教护理政策：医护工作者组成强化干预护理小组(包括主任医师和主管护师)对患者和家属进行健康宣教，根据患者性别、年龄、学历以及理解能力制定健康教育小册子并详细讲解，具体包括怎样增强营养支持，疼痛时怎么护理，如何预防肺部感染，如何进行早期活动等，让患者和家属正确认识食管癌以及术后所出现的并发症，熟练掌握护理方法。②心理疏导护理政策：强化干预护理小组主动与患者沟通，经常性关心、安慰患者，嘱家属或亲友在探视过程中鼓励患者，多以成功病例激发患者积极性，必要时邀请心理专家开展心理讲座对患者进行心理疏导。③疼痛护理政策：术后麻醉清醒后给予静脉镇痛泵和止痛药缓解疼痛，出院以后预备止痛药的同时，鼓励患者培养个人爱好如下棋、养鸟、种花，另外建议患者通过聊天、观看电视节目、聆听音乐或者戏曲以及应用快手、抖音等娱乐方式来转移疼痛注意力。④饮食护理政策：食管癌患者在手术后会出现不同程度的饮食障碍，饮食中会出现吞咽困难和疼痛现象，应给予合理的饮食指导，医护工作者要叮嘱并监督患者和家属养成科学的饮食习惯，术后第1天给予果汁、稀粥、蔬菜汤等流质食物，逐步向半流质以及普通食物过渡。出院后仍以易消化、低脂肪、高维生素、高蛋白食物为主，忌辛辣刺激。⑤个性化护理政策：根据患者性别、年龄、生活习惯和病情的不同制订与之相适应的护理干预政策，对嗜烟、嗜酒患者加强监督，鼓励戒烟、戒酒，帮助其培养良好的生活和饮食习惯；
针对术后放疗或者化疗患者，认真观察不良反应，预防感染、出血、穿孔发生；
对于晚期卧床，营养质量差患者，协助其按摩、翻身，帮助患者活动等。⑥精细化护理政策：强化干预护理小组认真了解每一位患者及家庭的情况，详细掌握患者信息并记录在案，按照计划给予精细化护理。术后1 d给予造瘘管经肠内营养护理支持，建议漱口，3次/d，必要时帮助患者进行口腔护理，同时指导患者根据自身情况及早翻身，轻微活动四肢，2～3次/d，另外提醒患者锻炼肺活量，8～10 min/次，咳嗽训练同步进行。术后2 d继续给予造瘘管肠内营养支持，适当增加活动次数，条件允许拔除导尿管。术后3 d拔除颈部负压引流管。术后4 d拔除胸腔纵膈引流管。术后5 d颈部吻合口瘘若无异常则拔除胃管。术后6 d给予造影检查，如消化道吻合口无瘘则可给予患者流质食物。术后7 d可从流质食物过渡到半流质或者软烂普通食物。术后8 d由强化干预护理小组根据情况决定是否出院，出院后给予随访护理干预。⑦随访护理政策：出院后，强化干预护理小组通过远程视频、电话、上门等方式对患者进行随访(1～2次/w)，随访时间3个月。通过制订《每日护理记录表》及时了解患者病情以及自我护理情况，及时发现问题、解决问题；
还可建立微信群或QQ群，也可通过医院官方抖音或者直播为患者提供答疑解惑渠道，让患者随时随地都能得到科学、正确、有效的帮助。
1.3观察指标：①比较镇痛药使用次数，术后排气和住院时间，以此衡量患者术后康复情况；
②以面部表情疼痛量表(FPS-R)评分对患者疼痛程度进行评估，采取10分制。轻度疼痛0～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分；
③比较激惹、抑郁和焦虑自评量表(IDA)评分，包含焦虑、抑郁及内向性激惹、外向性激惹4个因素，18个评估项目，4级评分法，评分越低表示不良心理状态越轻；
④对比肺部感染、胸腔积液、胃排空推迟和吻合口瘘情况，分析两组并发症发生率。
1.4统计学方法：采用SPSS22.0统计学软件进行t检验与χ2检验，等级资料采用Ridit分析。
2.1康复情况：强化组镇痛药使用次数少于常规组，排气和术后住院时间均少于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者康复情况比较
2.2疼痛情况：护理前，两组疼痛程度相比差异无统计学意义(P>0.05)；
护理后强化组疼痛程度显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组疼痛情况比较[n(%),n=30]
2.3心理状态：护理前，两组心理状态比较差异无统计学意义(P>0.05)；
护理后两组患者心理状态评分较护理前降低，且强化组明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组心理状态比较分,n=30)
2.4并发症发生情况：强化组并发症总发生率低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组患者并发症发生率比较[n(%),n=30]
近年来，随着食管癌发生率逐年升高，手术成为主要有效治疗方式，但也加大了并发症发生风险，因此术后护理就显得尤其必要和重要[6]。在实际临床过程中，常规护理仍然占据主导地位，虽对食管癌手术康复有一定效果，但对相关症状的发生控制力度较微弱，在既追求生存又兼顾生存质量的今天，对医护工作者提出了更多、更高的要求，因此以症状管理理论为导向的强化护理干预被提出并慢慢加以推广应用[7]。症状管理由症状体验、症状管理策略、管理效果三大核心概念构成，三大概念相互影响、有机统一，为制订科学、合理的症状管理策略提供了有效的理论指导。症状管理策略要求从生物医学、专业管理和自我照护三个方面进行日常护理，可针对一个也可针对多个症状进行干预，因此必须对相关护理进行强化[8]。本研究在症状管理理论导向下对胸中下段食管癌患者实施强化护理干预，根据患者和医护人员症状体验制订健康宣教、心理疏导、疼痛、饮食、个性化、精细化、随访七大护理政策并加以实施，通过对两组患者进行比较证实能够取得良好的效果。国内外研究也表明，以症状管理理论为导向对胸中下段食管癌患者强化术后管理干预，效果明显[9-10]。
术后康复情况能直观反映出护理干预的效果，因此本研究对两组患者术后排气、术后住院时间和镇痛药使用次数进行比较，通过对这些指标进行研究发现，强化组术后排气和术后住院时间均比常规组低，使用镇痛药次数明显低于常规组，这与王丹[11]的报道结果一致，但本研究的护理方法更加完善和精细。尽早拔除胸腔纵膈引流管和疼痛护理干预都可以减轻患者疼痛，降低镇痛药物使用次数；
给予造瘘管肠内营养支持，及早下床活动，逐步从流质食物向半流质和普通食物过渡可促进肠胃功能恢复，缩短排气时间。可见，强化护理干预对患者术后康复有积极意义。本研究结果显示，以FPS-R对两组患者进行评分，护理前两组患者疼痛评分无差异，护理后强化组和常规组疼痛分数均明显降低，且强化组显著低于常规组，这与陈昌平[12]的报道结果一致，但所采用的护理方法有所创新。强化组在常规疼痛护理的基础上，除了建议患者聊天，听音乐戏曲，观看电视以外，还创新提出通过培养个人爱好，应用抖音、快手等新的娱乐方式来转移注意力，减少患者对疼痛的关注和反应，从而能够改善患者因疼痛而引起的情绪不良现状，这对病情好转，提高预后效果，减少并发症，降低再入院率和死亡率有积极作用。
手术不仅会对身体造成极大创伤，对心理所带来的创伤也不容忽视，本研究通过IDA评分对两组患者进行比较发现，护理后强化组的心理状态评分显著低于常规组，可见通过对患者心理进行强化干预可减轻心理负担和负面情绪，对患者预后以及生存质量提高有重要意义。并发症是所有手术都无法规避的风险，胸中下段食管癌手术同样如此，但降低并发症发生风险能够减少患者再入院率，节省医疗花费，降低死亡率，提高生活质量[13]。本研究中强化组肺部感染、胃排空延迟、吻合口瘘和胸腔积液发生率与常规组比较差异不显著，可能与所选研究对象少有关。从研究结果看，给予患者肺活量和咳嗽训练指导，可预防肺部并发症发生。科学、合理的饮食指导可促进胃肠道蠕动，加快修复肠道黏膜，有效避免胃排空延迟。另外对嗜烟、嗜酒患者给予个性化护理，监督其戒烟、戒酒可避免刺激吻合口，能够防止吻合口瘘发生。
综上所述，以症状管理理论为导向对中下段食管癌患者实施强化护理干预，从心理、行为、饮食三大板块着手实施能够降低患者疼痛，减少并发症发生，加快康复进程，在延长生命周期的同时还能进一步提高其生存质量，既能节省患者医疗费用，还能减轻社会医疗负担。
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