程露颖，郑卿勇，赵 亮，李艳明，田金徽
1.兰州大学护理学院兰州大学循证护理中心，甘肃 730000；
2.自贡市第一人民医院；
3.甘肃中医药大学护理学院；
4.兰州大学基础医学院兰州大学循证医学中心；
5.甘肃省循证医学与临床转化重点实验室
压力性损伤（pressure injury,PI）通常是指由压力 或压力联合剪切力导致的皮肤和（或）皮下组织的局部损伤,通常位于骨隆突处,但也可能与医疗器械或其他物体有关。损伤可表现为皮肤表面完整或开放性溃疡，是由强烈和（或）长期存在的压力或压力联合剪切力导致[1-2]。2019 年，美国压力性损伤咨询小组颁布了《儿童压力性损伤白皮书》，表明影响儿童压力性损伤的因素高达58 种[3]。儿童压力性损伤在其病因、危险因素和评估重点方面都与成人存在差异[4]。有研究表明，压力性损伤在住院患儿中的发生率为2%～35%[5-7]。此外，越来越多的研究表明，压力性损伤是造成住院儿童医源性伤害和医疗费用增加的原因之一[8]。对儿童皮肤风险进行规范、正确的评估是预防压力性损伤的第1 步。由于儿童生长发育迅速，各年龄段的皮肤状态及疾病因素存在差异，针对儿童年龄、适用人群以及预测类型，国内外现有的压力性损伤风险评估量表种类繁多，目前国内外儿童压力性损伤风险评估量表的使用情况尚不清楚。本研究通过全面收集发表在国内外期刊上的关于儿童压力性损伤相关的研究，调查儿童压力性损伤风险评估量表的使用现状，为今后临床合理使用压力性损伤风险评估量表提供参考建议。
1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：0～18 岁住院儿童；
涉及压力性损伤风险评估量表；
中英文文献。排除标准：文献类型为摘要、综述、系统评价、Meta 分析类文献；
未使用压力性损伤风险评估量表的文献。
1.2 文献检索 系统检索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）和维普资讯网(VIP)。此外，补充检索伤口、造口、失禁护理学会网站（Wound,Ostomy and Continence Nurse Society,WOCN）、美国国家压疮顾问小组（National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP）网站等相关网站。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，英文检索词：child、infant、adolescent、pediatrics、neonatology、children、youth、teen、pressure ulcer、pressure sore、bed sore、bedsore、decubitus ulcer、pressure injury 等；
中 文 检 索词：儿科、小儿、患儿、儿童、婴儿、幼儿、婴幼儿、新生儿、压疮、压力性损伤、压力性溃疡、皮肤损伤等，检索时限均从建库至2021 年11 月29 日。以PubMed 为例，检索策略如下。
1.3 文献筛查及资料提取 由2 名研究员根据纳入及排除标准独立筛选文献，首先阅读文题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，对难以判断的文献查阅全文，将筛选结果进行交叉核对，确定是否纳入。意见不一致时，双方讨论决定，必要时由第3 名研究者裁定。采用Excel 设计资料提取表，提取内容包括纳入文献的作者、发表年份、文献来源、儿童年龄、样本量、研究科室、使用的压力性损伤风险评估量表等信息。
1.4 分组 根据儿童的生长发育特点及研究科室，分为新生儿重症监护室（NICU）儿童、儿童重症监护室（PICU）儿童、手术儿童及一般住院儿童4 组，分析不同疾病状态及不同科室儿童压力性损伤风险评估量表的使用情况。
1.5 统计学方法 采用R4.13 绘制儿童压力性损伤评估量表发展与条目衍化图，采用Excel 2019 软件进行频数和百分比（%）计算。
2.1 一般情况 初步检索获得中英文文献10 234 篇，通过其他途径获得5 篇，采用EndNoteX9 软件去除重复文献后余5 791 篇，经筛选后最终纳入文献176 篇，其中英文63 篇，中文113 篇，文献筛选流程见图1。其中20 篇（31.75%）英文和47 篇（41.59%）中文文献报告了量表的具体使用情况。涉及1 种压力性损伤风险评估量表的英文文献有52 篇（82.54%），中文文献有100 篇（88.50%），涉及2 种量表比较的英文文献有5 篇（7.94%），中文文献12 篇（10.62%）。纳入文献共涉及29 种压力性损伤风险评估量表，其中有18 种评估量表进行了信效度、敏感度或特异度检测，检验了量表的预测效能。国外评估量表有18 种，其中有10 种属于国内外通用量表，国内改良或自制量表有11 种。英文使用较多的3 种量表为Braden Q 量表（49.21%）、Glamorgan量表（15.87%）和NSRAS 量表（9.52%），中文使用较多的3 种量表为Braden Q 量表（31.86%）、Braden 量表（27.43%）和NSRAS 量表（15.04%）。国内外都存在将成人压力性损伤量表用于儿童压力性损伤评估的情况，量表的基本信息见表1。
表1 儿童压力性损伤风险评估量表基本特征
（续表）
图1 文献筛选流程图
对量表深入挖掘分析发现，因侧重的人群不同，量表条目间存在特异度区别，利用桑基图呈现量表发展与条目衍化，如图2 所示，第1 列是量表条目的来源，第2 列是量表名称，第3 列是量表条目池。排名前3 位的条目来源分别是Braden Q 量表、Braden 量表及文献回顾，此外，结合儿童压力性损伤临床数据、儿科病人特点、护理压力性损伤的临床经验等因素建立评估儿童压力性损伤的条目池。在量表条目池中，移动度、活动度、营养、潮湿、感知觉、组织灌注与氧合、摩擦力与剪切力、一般生理状况（年龄、身高、体重）、皮肤状况、医疗器械压迫或摩擦等是主要的条目，几乎每个量表都包含这些条目，再根据特殊人群的需要增加或减少条目，譬如，针对手术儿童，在基本条目的基础上会增加手术体位、手术时间、术中是否施加外力等评估条目[37]，对于新生儿会增加胎龄/出生体重等评估条目[12,25]，对于心脏病患儿会增加心率、循环、动脉氧分压、应用血管活性药物种类（种）、心脏畸形程度等特殊条目[30]。但近年来也有研究表明，量表评估费时较长，所以研发了儿童压疮高危触发工具[35]，共3 个条目，分别为移动受限（不能控制身体活动/虚弱/不能自行更换体位/镇静或麻醉等）、医疗器械压迫或摩擦（气管插管/胃管/造口/经鼻无创通气等）、组织灌注不良[毛细血管再充盈时间(CRT)＞2 s/皮肤湿冷]。条目简单明了，利于病情变化时及时、快速筛查高危患儿，做出正确的评估。所有量表虽评估条目侧重点不同，但同一量表内不同条目之间属于互斥关系，能对患儿全身状态做出完整评估，预防压力性损伤发生。
图2 儿童压力性损伤评估量表发展与条目衍化
2.2 不同儿童压力性损伤风险评估量表的使用情况
2.2.1 NICU 儿童压力性损伤量表使用情况 NICU儿童压力性损伤相关的英文文献14 篇，涉及9 种评估量表，中文文献31 篇，涉及11 种评估量表。英文使用频率较高的3 种量表为Braden Q 量表（29.41%）、NSRAS 量表（23.52%）和Neonatal/Infant Braden Q 量表（17.65%）。中文使用频率较高的3 种量表为NSRAS 量表（36.17%）、Braden Q 量表（21.28%）和NSCS 量表（12.77%）。
2.2.2 PICU 儿童压力性损伤量表使用情况 PICU儿童压力性损伤相关的英文文献26 篇，涉及8 种评估量表，中文文献24 篇，涉及7 种评估量表。在英文文献中 Braden Q 量 表（55.56%）和 Glamorgan 量 表（14.81%）使用频率较高，其余量表均仅使用1次或2次。在中文中使用频次较高的量表分别是Braden Q 量表（55.56%）和Braden 量表（22.22%）。
2.2.3 手术儿童压力性损伤量表使用情况 手术儿童压力性损伤相关英文文献1 篇，涉及1 种评估量表。中文文献31 篇，涉及11 种评估量表。英文关于手术儿童压力性损伤量表研究不多，仅有Braden Q+P 这1 种量表。中文使用频率较高的3 种量表为Braden 量表（40.00%）、Braden Q 量表（17.14%）和Norton 量表（11.43%）。
2.2.4 一般住院儿童压力性损伤量表使用情况 一般住院儿童压力性损伤相关英文文献23 篇，涉及9 种评估量表，中文文献22 篇，涉及7 种评估量表。英文使用频率较高的3 种量表为Braden Q 量表（47.82%）、Braden QD 量表（17.39%）和Braden 量表（13.04%）。中文使用频率较高的3 种量表为Braden 量表（43.48%）、Braden Q 量表（21.74%）和国内自制的儿童压力性皮肤损伤风险评估量表（13.04%）。
3.1 国内外儿科压力性损伤风险评估量表使用情况 近年来，儿童压力性损伤越来越多地被临床医务人员所关注，使用可靠、有效并且临床适用性强的评估量表是早期、客观评估儿童发生压力性损伤的前提[38]。本研究共纳入176 篇文献对儿童压力性损伤风险评估量表的现况进行分析，结果显示，儿科预防压力性损伤相关研究共涉及29 种量表，预防儿童压力性损伤相关英文文献共涉及18 种量表，其中使用频繁的3 种量表分 别 为Braden Q 量 表、Glamorgan 量 表 和NSRAS 量表，且三者在NICU 儿童、PICU 儿童和住院儿童中使用较多。预防儿童压力性损伤相关中文文献共涉及21 种量表，国外引进量表10 种，根据国外量表改编或自制量表11 种，其中使用频率较高的3 种量表为Braden Q 量表、Braden 量表和NSRAS 量表，且三者在NICU 儿童、PICU 儿童和手术儿童中使用较多。以上4 种量表，除了Glamorgan 量表的评估条目涉及医疗器械相关性压力性损伤，其余量表都只能用于评估移动障碍相关的压力性损伤。所有纳入的中英文研究中有30%～40%的文献未报告量表的具体使用情况，此外国内将成人Braden 量表直接用于评估儿童压力性损伤的研究约为国外研究的3 倍，表明国内外研究者和临床医务人员对儿童压力性损伤风险评估都有所欠缺，国内在适宜量表的选择以及对儿童压力性损伤规范、客观化评估重视程度有待提高。
3.2 国内量表的应用研究相对滞后 2016 年，美国NPUAP 提出了医疗器械相关性压力性损伤（medical device-related pressure injury,MDRPI）的概念[39]，引起了广泛关注。越来越多的证据表明，与医疗设备相关的压力性伤害是一个日益令人担忧的问题[40]。为了有效预防儿童发生该类压力性损伤，Curley 等[26]于2018 年在Braden Q 量表的基础上改良编制了Braden QD 量表，国内于2021 年对该量表进行了跨文化调试，经验证后具有良好的信效度[41]。此外，2009 年编制的Glamorgan 量表也涉及与医疗器械相关的评分条目，虽然国内有研究报道Glamorgan 量表联合Braden Q 量表在评估重症患儿压力性损伤方面有较高的临床价值[42]，可作为早期评估的重要指标，但国内目前还没有Glamorgan 量表的信效度检验。PPUPET[22]、皮肤风险评估和管理工具（SRAMT）[24]及SIRA+P 量表[25]等为针对移动障碍和医疗器械相关的压力性损伤评估量表，均已进行临床验证，具有良好的临床适用性和评估有效性，但目前国内未见相关研究。
针对手术儿童，2012 年Galvin 等[20]编制Braden Q+P 压力性损伤风险评估量表，可有效预防手术儿童压力性损伤。但国内于2019 年才有学者对其进行跨文化调适，虽表明该量表具有良好的信效度，但该研究样本量小且只评价了手术儿童在手术室的压力性损伤发生率，未考虑术后回病房是否出现压力性损伤[43]，但至今未检索到大样本量的研究来证明该量表的科学性及临床实用性。
3.3 量表的研究深度和广度存在差异 英文文献纳入18 种压力性损伤风险评估量表，其中15 种量表是专门针对儿童研制的，除了国际上通用的10 种量表外，还涉及5 种最近几年研制的婴儿、儿童皮肤风险管理工具。对文献进一步分析发现，风险评估量表的条目来源、评估方法都进行了科学解释，信效度或敏感度、特异度都进行了检验，并与其他成熟的儿童压力性损伤量表进行比较检验其预测效能，量表的研制方法、技术都已经非常成熟。
中文文献纳入21 种压力性损伤风险评估量表，其中10 种来源于其他国家，有6 种量表是专门针对儿童研制的，除了Glamorgan 量表，其余量表均被规范翻译为中文版，进行文化调试，且对中文版本在儿科人群中的信效度和预测能力进行了评价。国内11 种量表来自对国外量表的改良或根据笔者所在医院收治的住院患儿具体情况自行编制，但部分自制量表未明确条目来源、未采用科学方法编制、未进行量表信效度与预测能力检验研究。因此，仍需进一步探索量表的准确性、有效性及临床应用价值。此外，对11 种自制量表分析显示，仅有1 种量表涉及进一步临床应用[30]，多数自制量表仅在所报道的研究中应用了1 次，未见进一步的推广应用。此现象可能与量表尚未进行预测能力验证及信效度检验有关，建议应进一步探索自制量表的应用价值。
3.4 量表的应用没有规范、统一的标准 压力性损伤作为一种客观性指标，目前国内外对其评估多通过临床经验结合相关量表进行视觉和触觉评估。本研究以儿童疾病状态和科室为不同亚组进行分析，结果显示，量表的应用没有规范、统一的标准，其中Braden Q 量表是国内外研究使用频率最高的儿童压力性损伤风险评估量表，但该量表适用的评估对象为21 d 至8 岁未合并心脏疾病的患儿，其主要预测移动受限相关压力性损伤，量表条目中缺乏对医疗器械的评估，当用于危重症患儿和心脏病患儿评估时，对压力性损伤的预测效果一般[44]。国内对于手术儿童和普通住院儿童，Braden 量表的使用频率最高，该量表适用的评估对象是成人。此外，Norton 量表和Waterlow 量表的适宜人群也为成人。儿童和成人在生理、皮肤状况、疾病性质等方面都存在较大差异，直接将这些成人量表用于儿童显然是不恰当的。国内儿童压力性损伤评估量表的应用情况较为混乱，成人量表与儿童量表混用的现象普遍存在，应根据不同的人群选择适宜的量表，才能对压力性损伤做出正确评估，真正减少儿童压力性损伤的发生。
目前，国内外儿科应用的压力性损伤评估量表种类较多，但在临床应用中并未形成统一、规范的标准。国内量表的应用研究相对滞后，国内改良或自制的量表繁多，但并未深入研究，临床适应性探究不足，没有形成本土化的量表。针对发现的问题，本研究给出以下几点建议：①儿科工作人员应重视儿童压力性损伤的规范化评价，对使用量表的医务人员进行规范化培训，做到针对住院儿童具体情况选择性使用量表；
②除了引进国外相关量表外，也应该重视采取科学的方法编制适合我国国情的儿童压力性损伤风险评估量表，并进行量表的信效度和预测能力检验及进一步临床应用研究；
③采用多中心、大样本的研究，对相关量表进行比较，确定规范、统一的儿童压力性损伤风险评估量表。