贠 凡 肖明中 邵冬珊△
1.湖北中医药大学第一临床学院 (湖北 武汉，430065) 2.湖北省中医院肝病科 3.湖北中医药大学附属医院 4.湖北省中医药研究院
火与气是中医学两个特有的概念名词，有丰富的科学内涵，是对人体相关的物质基础、功能状态及病理表现的高度概括[1-5]。邵冬珊主任医师从医四十载，是全国优秀中医临床人才，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床中读经典，究火与气之道，将火、气相关理论证之于实践，在病毒性肝炎的诊疗中屡用不辍，效如中的。
病毒性肝炎的病原体有异，发病类型多样[6]，邵师基于火与气相关性的理论，在临床上按火气有余、火气不足、火气虚实三个病理类型辨治病毒性肝炎，可谓提纲挈领。
1.1 火气有余 肝炎病毒虽有甲、乙、丙、丁、戊之分，而其病邪性质多为湿热疫毒[7]。急性肝炎、急性肝衰竭、亚急性肝衰竭根据其临床表现多可归于火气有余的病理类型。此类患者黄疸为其重要的表现，病理为湿热火毒之邪壅滞难解，薰灼肝胆，胆汁疏泄失常，泛溢肌肤而成[8]。早在《黄帝内经》中就有“湿热相交，民多病疸”的论述；
《丹溪心法》言“五疸不要分，同属湿热。”朱氏认为：湿热相火为病甚多，热得湿而愈炽，湿热两合，其病重而速。观仲景之意，黄疸的病位以脾胃为重心，即“脾色必黄”。金代成无己《伤寒明理论》释为:“大抵黄家属太阴,太阴者,脾之经也。脾者土,黄为土色,脾经为湿热蒸之,则色现于外,必发身黄。”对于阳黄的治疗，茵陈蒿汤为代表方剂。此方集汗法、下法、清法、消法于一体，导湿热火毒之邪从前后二阴及玄府而出[9]。急黄者重用赤芍、丹参，是为相火内郁，血分瘀滞而设；
久疸者益豨莶草，谓“火郁发之”之理；
加陈皮一味，使中焦气转，中无所碍……邵师治疗黄疸，重在解火、气与邪之相结，给邪以出路，使邪去正安，待病情稍缓又注重健脾益气，利水养阴，培土以治水，以绝病邪伤气之患。
急性肝衰竭、亚急性肝衰竭患者，临床常表现为喜卧，神志不清，或烦躁不安，狂躁不宁，继则出现神昏谵语，身黄，昏迷，出血，腹大坚满，癃闭，大便秘结，肝臭，舌质红降，有裂纹，起芒刺，苔黄燥，脉弦滑数或弦细数。此为湿热瘀毒炽盛，热毒内陷心包。瘀毒为火之甚，邪窜营血分，损其脉络，伤其神气，因而并发出血、昏迷、神昏谵语之症。又有热毒炽盛，灼伤肝肾之阴，而致肝风内动，瘈疭痉厥。肝衰竭通常起病急，病情危重，疾病初起，迅速传化至心、肝、肾三脏[10,11]，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”邵师治疗此类患者，急以泻火解毒，凉血救阴，醒神开窍救治，因证而选用凉开三宝、甘露消毒丹、犀角地黄汤、三甲复脉汤，阻断病情进展，减少难、逆、危症发生。急黄伴有臌胀，出现腹胀、尿少时，及早化瘀逐水，以免出现臌胀神昏、出血等火与气并之坏证，同时把握扶正时机，健运中州，治化水湿[12]。
1.2 火气不足 慢性肝炎、慢性肝衰竭常见火气不足的病理类型，为病邪伤阴损阳，耗气伤正，或过用苦寒攻伐药物所致。命门相火，乃先天真一之气藏于坎中，自下而上，与后天胃气相接而化，此实生生之本也。失其根，则坏其本，根与本之不存，则气无所化，火失其源，似有冬而无夏。临床可见形寒神倦，腹胀肢肿，下利日数行或十余行，或尿少便闭、喘喝之症，邵师辨此证为气火不足所致清气下陷和阳不化阴，用实脾饮、资生肾气丸分主之而建功。
火而无根，亦为病气。盖火之标在上，而火之本则在下，且火性就燥，性极畏寒，若下焦阴盛，则元阳畏避，龙火无藏身之地而游散不归，此为上热下寒、阳不入阴之证。患者表现为烦热面赤、口舌糜烂，胸中烦热、惊悸、眩晕、腹中冷痛、腹泻、腰膝发凉、腿疼、入夜手足心热、不得眠等症。善治此寒热错杂之证者，惟当从火之性，使阳和之气直入坎中，据其窟宅，而招诱之，火自归元矣。邵师自拟四七汤，方由四君子汤合七味地黄丸加牛膝而成[13,14]。四君子汤补中焦脾土，斡旋气机，脾升胃降，则胆火下降，火伏土中；
七味地黄丸滋阴涵阳，引阳入阴；
牛膝引火归元，将龙雷之火引入地中，归于肝肾。相火守位禀命，则成少火生气，上焦清和，中焦健运，下焦温暖之详泰。
1.3 火气虚实 慢性肝炎、淤胆型肝炎、慢加急性(亚急性)肝衰竭、慢性肝衰竭患者病程中可见火气虚实夹杂或此虚彼实的病理类型。本虚标实为此型证侯的特点，虚者有四：一为土虚不能升木，二为气虚血弱肝体失养，三为气阴耗伤而火气不敛，四为火不足而土气不生，此数虚如环无端，为病之本，标之根。实者为火气相并，气随火行，火随气逆，挟病邪而现诸害，难以尽数。火气之虚实，其病连五脏，涉六经，善治者当详审细酌。
肝郁缘于脾虚，土虚而木不升则为郁，郁而火动则变生矣，临床见纳差，腹胀，或善食易饥，过午腹胀，口中黏腻，厌油腻，四肢困重，乏力，精神不振，哈欠频作，便溏，苔黄厚腻，脉弦数，此即东垣所述阴火内盛，元气受伤[15]。邵师治疗此证，善从脾胃辨治[16]。脾为土脏，灌溉四旁，脾胃病则诸脏受累；
善治脾胃者，能调五脏，取法于东垣调脾胃诸方，握气机升降之枢，审火气之虚实，辨湿热之轻重而用药。湿热相火并重者，调中益气汤主之；
湿重而火气郁滞者，升阳益胃汤主之；
湿轻而火偏盛者，补脾胃泻阴火升阳汤主之；
湿热相火壅阻，三焦气机失常，上为喘满，中为膨胀，溲便为之变者，中满分消丸主之。方以黄芪、党参、甘草等健脾益气，令脾气健而阴火自敛；
柴胡、防风、羌活、独活等诸风药，性散使火气得行，清阳升而湿热郁火无所留滞；
泻心汤之用者，为辛苦寒药相配之妙法，能散怫郁火邪，除湿热痞膈，如刘河间《素问·玄机原病式》言：“盖辛以散结，而苦燥湿，以寒除热而随其利，湿去结散，热退气和而已”[17]。
厥阴与少阳互为表里，少阳病变部位涉及到手足少阳经及相关脏腑，人体的头、脚、目、耳、咽、胸、腋、心下、季胁等皆是少阳经脉所过的部位，肝病患者常见胁肋胀痛，目睛不适，口咽干苦等症，此为病在少阳经脉；
胸肋胀痛引肩背为少阳兼太阳；
心烦喜呕为胆胃不和；
心下拘急，躁烦不眠，为胆腑郁热火气上扰于心。少阳证之“默默”包含精神和情绪的异常表现，而失眠又是精神情绪异常的重要表现之一，是导致肝功能异常的致病因素[18]，慢性乙型肝炎患者中的60%以上并发失眠症[19]。湿热为患，病常稽留膜原，见寒热休作有时,伴胸痞汗出，或纳食不馨，二便不畅之症。足少阳胆经化气于相火，少阳气机不利，则有湿热相火燎原之势，蒸于上者见口苦、咽干、面红目赤、头热汗出；
蕴于中者胸中痞满、胁肋胀痛、不思饮食、身热汗出；
结于下者腹胀腹痛，小便短赤[20]。病由少阳之腑及脏者，常生坏病，如仲景论中所言：病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者死。邵师尊《内经》“肝苦急，急食甘以缓之。……肝欲散，急食辛以散之”之训，立辛散甘缓法而御此证。此法一方面使用辛散药顺应肝的疏泄之性，调畅气机助肝之用，疏理相火而周行营卫，开达内外使邪无遁形之处。另一方面使用甘缓药旨在补中焦养阴血，滋养脏腑而固护肝体，濡润经脉柔肝止痛，敛阴而涵阳。“虚”“郁”为患，疏泄不及者，方以辛散为主，佐以酸甘，用小柴胡汤加味; “逆”“脱”不羁，疏泄太过者，治以甘缓，佐以酸辛，用逍遥散加味。辛散之药，择用柴胡、半夏、桂枝、生姜、吴茱萸、当归、川芎、连翘、陈皮之属,酸甘之味，选取酸枣仁、五味子、山茱萸、乌梅之辈。辛散甘缓法乃体用同调、虚实并治、表里兼顾之法，属和法范畴[21]。此法证于临床能消除或缓解临床症状、改善血液生化学指标、降低肝脏硬度、提高治疗效果[22]。
患者，女，58岁，2022年3月30日初诊。患者有慢性乙型肝炎病毒携带史及胆囊炎病史30余年，平素偶有右胁隐痛和体乏之症，余无其他不适，故未诊治。近1个月感体重下降，面现青色，胁痛频次增加，且全身瘙痒影响睡眠而到某战区医院就医，诊为HBeAg阴性慢性乙型肝炎，肝炎后肝硬化待排，慢性胆囊炎，常规治疗半月效果不显，疑有肝脏占位病变要求其住院，患者意在中西医结合治疗，经人之荐而求治邵师。刻诊：面部及全身皮肤暗青，眼周尤甚，诉精神不振，食少恶心，右上腹部胀痛，按之稍甚，皮肤瘙痒，夜不能眠，大便不实，小便黄，舌质暗红，边有齿痕，苔厚腻略黄，脉濡数。肝功能检查示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)44 U/L；
天门冬氨酸氨基转移酶(AST)86 U/L；
谷氨酰转肽酶(GGT)146 U/L；
碱性磷酸酶(ALP)167 U/L；
总蛋白(TP)75.4 g/L；
白蛋白(Alb)32.9 g/L；
球蛋白(Glob)42.5 g/L；
白球比(A/G)0.77；
总胆红素(TBil)42.2 μmol/L；
直接胆红素(DBil)21.8 μmol/L；
间接胆红素(IBil)20.4 μmol/L；
总胆汁酸(TBA)37 μmol/L；
甘胆酸(CG)16.36 mg/L；
甲胎蛋白(AFP)314.40 ng/ml。肝胆胰脾+双肾输尿管彩超显示：肝脏质地不均；
胆囊增大，胆囊壁增厚并毛糙，考虑炎性改变。患者病为胁痛，证为湿热中阻，气火不利，治当辛开苦降，消痞散结。用自拟茵陈四君子汤合小陷胸汤加味。药用茵陈、党参、生白术、茯苓、丹参、连翘、败酱草、瓜蒌皮、瓜蒌仁、车前草各15 g，甘草、陈皮、鸡内金、炒栀子各10 g，生麦芽20 g，黄连3 g，法半夏6 g，28剂，每日1剂，水煎取汁，分2次服。嘱其续服护肝及抗病毒药物。
2022年4月27日二诊：患者精神食纳明显好转，皮肤鲜有瘙痒，能安卧，胁痛似有似无，二便调，自觉胸闷气短，后背发凉，舌质暗红，厚腻苔渐化，脉濡。复查肝功能示：ALT 28 U/L，AST 29 U/L，GGT 78 U/L，ALP 139 U/L，TP 71.2 g/L，Alb 31.6 g/L；
Glob 39.6 g/L，A/G 0.80，TBil 18.9 μmol/L，DBil 9.1 μmol/L，IBil 9.8 μmol/L。此为湿热相火郁滞渐缓，而胸阳仍为痹阻，守上法兼以宣痹通阳，用一诊方加桂枝3 g，枳壳10 g。28剂，每日1剂，水煎取汁，分2次服。
2022年5月27日三诊：患者面色较前好转，精神食纳可，胁痛消失，后背时有微微凉感。此为湿热留恋，阳气不能周至所为，仍守上法为治，兼以利湿通阳。用二诊方加白茅根30 g。14剂，每日1剂，水煎取汁，分2次服。
2022年6月10日四诊：患者诉精神饮食尚可，脸色虽较前好转，但仍泛青色，两目黯黑，诉口干燥不欲饮，舌质暗红，苔薄黄，脉濡。肝功能检查示：ALT 35 U/L，AST 31 U/L，GGT 49 U/L，ALP 125 U/L，TP 74.6 g/L，Alb 35.3 g/L，Glob 39.3 g/L，A/G 0.90，TBil 13.8 μmol/L，DBil 5.7 μmol/L，IBil 8.1 μmol/L，TBA 8 μmol/L，CG 1.78 mg/L，HBV DNA<5.0×101copies/ml，AFP 61.80 ng/ml。此为湿热日久，瘀滞在里所致，守上法兼以化瘀，加桃仁、炒白芍、牡丹皮各10 g。此方出入旬日，面色日渐好转，所苦若失，随访3个月，病情稳定，嘱其继续抗病毒治疗，定期复诊。
按语：患者病久而不诊治，邪气内蘊，正气不支，是以病大作。邪势鸱张，而现邪实正虚之候，食少恶心，胁下胀痛，按之痛甚，舌有齿痕，大便不实诸症是少阳兼阳明之实，又夹太阴之虚；
身痒，不得眠，为邪与火结，不得外泄肌腠，郁而内扰而成；
形瘦，体乏，肤色青而面目黯黑有似张仲景虚劳病篇所论之“干血痨”证。病虽复杂，邵师仍握其虚实两端，解湿热相火之蘊郁，以辛苦寒药泻热散火消痞，使病邪各有去路，小陷胸汤益连翘、栀子堪此任。虚之一端，本于中气，握其枢，则使火气复行，且断病气之后援，用自拟茵陈四君子汤，其效可期。背为阳，患者诉胸中窒塞而背凉者，为湿热留滞，胸阳痹阻，故加桂枝、枳壳通阳理气；
后益白茅根者，使阳气周至，取“通阳不在温，而在利小便”之意；
病久入络，营卫涩滞，故有桂枝茯苓丸之用，以图瘀去新生，来复有望。