王 亮 严若芬 雷 微 易宗艳
(湖北省恩施州土家族苗族自治州民族医院儿科，湖北 恩施 445000)
新生儿黄疸是因各种因素所致胆红素代谢异常性疾病，病理性黄疸约占新生儿黄疸的40%，若未得到及时有效治疗，易诱发急性神经功能障碍[1]。目前，临床多采用肝酶诱导剂、抗感染、蓝光照射等基础治疗，效果不太理想，且存在不同程度的副作用[2]。新生儿黄疸属中医学“胎黄”“胎疸”等范畴，与孕母内蕴湿热邪毒、胎儿禀赋不足等因素有关，治疗总则为利湿退黄[3]。瘀积发黄证主要病机为气滞血瘀，积块留着，治疗当行气化瘀，消积退黄。退黄洗浴剂由血瘀逐瘀汤、茵陈五苓散化裁而成，为《中医儿科临床诊疗指南·胎黄(修订)》[4]推荐方剂。补脾、清肝、清大肠、摩腹等推拿方法也被广泛应用于新生儿黄疸治疗中[5]。二者联合治疗能够改善病理性黄疸新生儿临床症状，但具体作用机制尚不十分清楚。
体内胆红素积聚是新生儿黄疸主要病理特征，高胆红素会诱发应激损伤和炎性反应，持续炎性反应也会加剧新生儿黄疸病情，抑制炎性反应、降低胆红素是治疗新生儿病理性黄疸的关键“靶点”[6-7]。我们采用退黄洗浴剂联合推拿治疗新生儿病理性黄疸瘀积发黄证43例，并与基础治疗42例对照，观察临床疗效及对血清胆红素、炎症指标的影响，结果如下。
1.1 一般资料 选择2020年7月至2021年7月湖北省恩施州土家族苗族自治州民族医院儿科收治的新生儿病理性黄疸瘀积发黄证住院患儿85例，按照随机数字表法分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 2组一般资料比较
1.2 病例选择
1.2.1 西医诊断标准 参照《新生儿黄疸诊疗原则的专家共识》[8]病理性黄疸诊断标准。①出生24 h内，每日总胆红素上升>85 μmol/L，或每小时总胆红素上升>8.5 μmol/L；
②足月儿总胆红素>220.5 μmol/L，早产儿总胆红素>256 μmol/L；
③黄疸持续不退。
1.2.2 中医诊断标准 参照《中医儿科临床诊疗指南·胎黄(修订)》[4]瘀积发黄证诊断标准。主症：面目皮肤发黄；
次症：黄疸绵延不退，腹部胀满，大便秘结或灰白。舌红或有瘀斑，苔黄腻，指纹紫。
1.2.3 纳入标准 ①符合病理性黄疸西医诊断标准及瘀积发黄证中医诊断标准；
②足月分娩，胎龄≥37周；
③新生儿Apgar评分>8分；
④患儿家长均签署知情同意书；
⑤本研究经我院医学伦理委员会批准。
1.2.4 排除标准 ①胆道先天性闭锁及梗阻性黄疸儿；
②合并心血管疾病或肝功能异常儿；
③伴有皮肤感染或破损儿；
④对本次研究药物或方法过敏儿。
1.2.5 剔除脱落标准 ①依从性差，家长自动退出试验者；
②治疗过程中出现严重不良事件或疾病加重者；
③未规范完成治疗及疗效评估者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 予病理性黄疸新生儿基础治疗。①苯巴比妥片(上海金山制药有限公司，国药准字H31021609，规格30 mg)3～5 mg/(kg·d)，每日3次口服。②醋酸泼尼松片(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207，规格5 mg)1～2 mg/(kg·d)，每日1次口服。③蓝光治疗：采用SYL68YXK-7型蓝光箱(北京海富达科技有限公司)，行双面间断性照射。调节箱内温度(30～32 ℃)、湿度(55%～65%)，光照辐射值>600 μW/cm2。每次8 h，每日1次。注射保护眼睛及会阴部。
1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予退黄洗浴剂联合推拿治疗。①退黄洗浴剂药物组成：柴胡、枳壳、茵陈各30 g，赤芍、川芎、当归、白术、丹参、茯苓各20 g，香附、泽泻、猪苓、桂枝各15 g，甘草10 g。加减：热重者加生地黄20 g；
寒盛者加干姜20 g。由医院药房统一配制，每次取100 mL，温水稀释至1000～2000 mL。洗浴时以透明贴覆盖患儿脐部，依“臀部—小腿—上半身”顺序药浴患儿，每次10～15 min，每日2次。②推拿：药浴后，采用推拿5法，每日1次。补脾经：循拇指桡侧边缘向指根方向轻柔推按，100次。泻肝经：沿示指末节螺纹面向指根方向直推，200次。泻心经：沿中指掌面向指尖方向推拿，100次。清大肠经：沿示指桡侧边缘向指根方向直推，200次。摩腹：以肚脐为中心(避开肚脐)，顺时针摩腹，50次。
1.3.3 疗程 2组均连续治疗1周。
1.4 观察指标及方法
1.4.1 中医证候评分 2组治疗前后对各项中医证候进行评分，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]。面目皮肤发黄1项主症按照无、轻、中、重分别记0、2、4、6分，黄疸绵延不退、腹部胀满、大便秘结或灰白3项次症分别记0、1、2、3分。
1.4.2 实验室指标 2组治疗前后采集患儿足跟血，采用7600型全自动生化分析仪(日本日立公司)检测血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平；
采用散射比浊法检测C反应蛋白(CRP)水平，酶联免疫吸附法检测白细胞介素6(IL-6)水平，免疫层析法检测降钙素原(PCT)水平。
1.5 疗效标准 参照《中医儿科临床诊疗指南·胎黄(修订)》[4]。治愈：总胆红素<85 μmol/L，中医症状及体征消失；
显效：总胆红素、中医证候评分下降>80%；
好转：总胆红素、中医证候评分下降>50%，≤80%；
无效：总胆红素、中医证候评分下降≤50%。总有效率=(治愈例数+显效例数+好转例数)/总例数×100%。
2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率93.35%(41/43)，对照组总有效率80.95%(34/42)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 2组临床疗效比较 例(%)
2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，
2.3 2组治疗前后血清胆红素水平比较 2组治疗后血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 2组治疗前后血清胆红素水平比较
2.4 2组治疗前后CRP、IL-6、PCT水平比较 2组治疗后CRP、IL-6、PCT水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后CRP、IL-6、PCT水平均低于对照组(P<0.05)。见表5。
表5 2组治疗前后CRP、IL-6、PCT水平比较
病理性黄疸是新生儿黄疸的一种特殊类型，患儿肝脏已发生病理性改变，导致吸收或结合胆红素障碍，造成体内胆红素积聚。病情进程迅速，若不及时治疗或治疗不当，可出现核黄疸症状，诱发脑性瘫痪甚至死亡[10]。光疗联合肝酶诱导剂、抗感染等基础治疗有一定的预防治疗作用，但个体治疗效果差异性很大，且存在发热、皮疹、恶心、腹泻等不良反应的风险[11-12]。
新生儿黄疸属中医学“胎黄”“胎疸”等范畴。陈复正《幼幼集成》有云：“胎黄者，儿生下面目浑身皆黄如金色。”隋·巢元方《诸病源候论》有云：“小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，至生下，小儿体皆黄，谓之胎疸也。”均记载了新生儿黄疸症状。《灵枢·经脉》云：“脾所生病者……溏瘕泄，水闭，黄疸……”张璐《张氏医通》载：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”说明黄疸与脾胃相关，累及气血。吴谦《医宗金鉴》曰：“阴黄者，乃脾湿肾寒，两虚而成，此最为危候。”《金匮要略》曰：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反极为难治。”说明新生儿病理性黄疸症状严重，宜早期治疗。新生儿黄疸无外乎内外二因所致，内因为母亲素体湿热毒邪，外因为婴儿出生感受寒湿或湿热，母亲湿热毒邪传于胎儿，寒湿侵袭胎儿，肝胆疏泄失常，络脉瘀积而发黄。现代名老中医关幼波提出“活血、解毒、化痰”治黄三要则，也正合新生儿病理性黄疸瘀积发黄证的病机[13]。
退黄洗浴剂由血府逐瘀汤合茵陈五苓散加减而成，方中当归补血活血，白术健脾益气，二者共为君药，能行气活血。茵陈清热利湿退黄；
赤芍清热凉血，散瘀止痛；
丹参活血祛瘀，通经活络；
茯苓、泽泻、猪苓利水渗湿；
桂枝解表和营，温经通阳，七者共为臣药，可助君药活血散瘀、消积退黄之功。柴胡解表退热，疏肝行气；
枳壳理气宽中，行痰消痞；
川芎活血行气，祛风止痛；
香附疏肝解郁，理气宽中，四者共为佐药，可助君臣疏肝健脾、行气活血之功。甘草调和诸药，当为使药。全方立足于瘀积发黄内外二因，借助药物透皮吸收的方式，可达成行气健脾、活血化瘀、消积退黄的效果。因新生儿黄疸病在肝胆、脾胃，与胎禀湿蕴、患儿禀赋虚弱等有关，肝失疏泄，胆汁外溢，日久则致瘀积发黄(气滞血瘀)。推拿手法中，补脾泻肝能健脾助运，疏肝利胆；
泻心经能解心经之火，治湿热内蕴；
清大肠经、揉腹可疏导腑气，清热利湿[14]。中药药浴联合推拿也能发挥协同机制，提高新生儿黄疸治疗效果[15]。本研究结果显示，治疗组治疗后中医证候评分及血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平均低于对照组(P<0.05)，且治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，说明退黄洗浴剂联合推拿能够改善新生儿病理性黄疸瘀积发黄证临床症状及胆红素水平。
胆红素积聚是新生儿黄疸的主要病理特征，持续高胆红素能够激活氧化应激损伤和炎症因子分泌，感染性病理性黄疸新生儿表现得尤为严重[16]。CRP是由肝脏合成的一种急性时相蛋白，可通过抑制血清转铁蛋白(TRF)等途径，上调病理性黄疸患儿血清胆红素水平[17]；
IL-6可通过应激反应、免疫损伤等途径，诱导肝脏炎性反应[18]；
PCT是来源于新生儿自体的一种炎症介质，可作为判断生理性黄疸、病理性黄疸的敏感指标[19]。加味大柴胡汤(柴胡、枳实、白芍、茵陈等7味中药)可通过c-Jun氨基末端激酶(JNK)、细胞凋亡信号调节激酶1(ASK1)信号通路，抑制梗阻性黄疸模型大鼠内质网应激反应[20]。网络药理研究证实，茵陈蒿汤可通过29个有效成分、177个作用靶点，抑制阻塞性黄疸氧化应激反应[21]。临床研究表明，茵栀黄颗粒、丹参川芎嗪注射液能降低新生儿感染性黄疸、梗阻性黄疸患者血清CRP、PCT含量[22-23]。推拿按摩能够通过增强免疫功能、促进血液循环等途径，降低新生儿黄疸炎性反应因子血清CRP、白细胞介素2(IL-2)、IL-6水平[24]。本研究结果显示，治疗组治疗后血清CRP、IL-6、PCT水平均低于对照组(P<0.05)，这也可能是退黄洗浴剂联合推拿治疗新生儿病理性黄疸瘀积发黄证的作用机制之一。
综上所述，退黄洗浴剂联合推拿治疗新生儿病理性黄疸瘀积发黄证，能够改善患儿临床症状，降低胆红素水平，提高治疗效果，可能与抑制血清炎症因子等因素有关。需要指出的是，有关新生儿病理性黄疸瘀积发黄证文献报道较少，本研究尚缺乏对可能出现不良反应的比较，同时也缺乏退黄洗浴剂联合推拿治疗影响血清炎症指标作用机制的深入分析，这均是后续研究需要重点探讨的内容。
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