吴钟其
（澄迈县人民医院神经外科，海南 澄迈 571900）
高血压脑出血是继发于高血压的脑实质出血，是由于长期高血压导致脑内小动脉管壁发生变性、缺血、坏死、微小动脉瘤形成等病理改变，通常在情绪激动、过度兴奋、排便、屏气用力或精神紧张时发病。脑出血前常无预感，突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内发展到高峰。经较长病程发展到严重程度者较为少见。该病起病急、发病迅速，并且致残、致死率均较高，对患者生命健康造成严重威胁[1]。血肿清除术是目前临床治疗高血压脑出血患者的首选方式，但由于该病发病位置的特殊性，许多患者术后仍可能遗留不同严重程度的运动功能、语言功能障碍，患者的远期预后也容易受到影响[2]。本研究通过分析90 例老年高血压脑出血患者的临床资料，探究影响患者预后的相关因素，并分析临床指标预测患者预后不良的价值，旨在为高血压脑出血患者疗效和预后的改善提供参考，现报道如下。
1.1 一般资料回顾性分析2019 年1 月至2021 年12 月于澄迈县人民医院接受血肿清除术治疗的90 例老年高血压脑出血患者的临床资料。男性54 例，女性36 例；
年龄61～79 岁，平均年龄（69.64±8.27）岁；
脑出血量29～63 mL，平均脑出血量（40.96±3.52）mL；
合并症：冠心病8 例，糖尿病7 例，高脂血症14 例；
出血部位：小脑18 例，脑叶26 例，基底节区46 例；
血肿清除术方式：神经内镜下手术53 例，开颅手术37 例。血肿清除术后3 个月使用格拉斯哥预后量表（GOS）[3]评分评估患者的预后情况，1 分为死亡；
2 分为植物生存，仅有最小反应；
3 分为重度残障、清醒，日常生活需人照料；
4 分为轻度残障，可独立生活；
5 分为恢复良好可正常生活，但可能有轻度缺陷。将GOS 评分1～3 分的患者作为预后不良组（21 例），GOS 评分4～5 分的患者作为预后良好组（69 例）。本研究经澄迈县人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南（2014）》[4]中高血压脑出血的诊断标准；
②脑出血时间≤72 h；
③首次CT 检查显示幕下出血量≥10 mL 或幕上出血量≥30 mL；
④具有明确的高血压史；
⑤接受血肿清除术治疗。排除标准：①合并心、肝、肾等重要器官功能不全者；
②血管畸形、脑动脉瘤及其他脑瘤引起的脑出血；
③术前存在认知功能障碍或意识障碍者。
1.2 研究方法①收集患者一般资料，包括性别、年龄、合并症（冠心病、糖尿病、高脂血症）、高血压病程、出血部位、脑出血量、手术方式、手术时间、血肿清除率及术中出血量；
②术后第7 天采集患者晨起空腹静脉血4 mL，以3 000 r/min 离心10 min，取血清，在-70 ℃冰箱中保存待检，使用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）及内皮素水平。
1.3 观察指标①比较两组患者临床资料和相关指标。②比较血肿清除率、IL-6、CRP、内皮素预测老年高血压脑出血患者血肿清除术预后不良的价值。③明确老年高血压脑出血患者血肿清除术预后不良的相关因素。
1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据。计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验；
计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；
预测价值采用受试者操作特征（ROC）曲线分析；
多因素分析采用非条件Logistic 逐步回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 老年高血压脑出血患者血肿清除术预后不良的单因素分析预后不良组患者高血压病程≥10 年者、开颅手术者、术中出血量≥100 mL 者的占比高于预后良好组，血肿清除率低于预后良好组，血清IL-6、CRP、内皮素水平高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组患者性别、年龄、冠心病、糖尿病、高脂血症、出血部位、脑出血量、手术时间等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者临床资料比较 [例(%)]
2.2 血肿清除率、IL-6、CRP、内皮素预测老年高血压脑出血患者血肿清除术预后不良的ROC 分析经ROC 分析，血肿清除率≤80.156%、IL-6 ≥29.871 μg/L、CRP ≥17.265 mg/L、内皮素≥78.403 ng/L 是预测老年高血压脑出血患者血肿清除术预后不良的最佳截断值（P＜0.05），见表2；
血肿清除率、IL-6、CRP、内皮素预测老年高血压脑出血患者血肿清除术预后不良的ROC 曲线见图1。
表2 血肿清除率、IL-6、CRP、内皮素预测老年高血压脑出血患者血肿清除术预后不良的ROC 分析
图1 血肿清除率、IL-6、CRP、内皮素预测老年高血压脑出血患者血肿清除术预后不良的ROC 曲线
2.3 老年高血压脑出血患者血肿清除术预后不良的多因素Logistic 回归性分析将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入Logistic 多因素回归模型，进行量化赋值，因变量为老年高血压脑出血患者血肿清除术预后（预后不良=1，预后良好=0），自变量为高血压病程（≥10 年=1，＜10 年=0）、手术方式（神经内镜下手术=1，开颅手术=0）、术中出血量（≥100 mL=1，＜100 mL=0）、血肿清除率（≤80.156%=1，＞80.156%=0）、IL-6（≥29.871 μg/L=1，＜29.871 μg/L=0）、CRP（≥17.265 mg/L=1，＜17.265 mg/L=0）、内皮素（≥78.403 ng/L=1，＜78.403 ng/L=0）。Logistic 回归性分析显示，高血压病程≥10 年、开颅手术、术中出血量≥100 mL、血肿清除率≤80.156%、IL-6 ≥29.871 μg/L、CRP ≥17.265 mg/L、内皮素≥78.403 ng/L 是老年高血压脑出血患者血肿清除术预后不良的影响因素（P＜0.05），见表3。
表3 老年高血压脑出血患者血肿清除术预后不良的多因素Logistic 回归性分析
高血压脑出血发病后，受血肿中释放出的神经毒性物质及血肿的占位效应影响，患者的脑组织可受到不可逆的损伤，这是导致患者预后不良的重要原因[5]。因此，尽早清除血肿、解除血肿对脑组织的压迫、防止继发性损伤对改善患者预后具有重要作用[6]。目前神经内镜下手术、血肿穿刺引流术、开颅手术是治疗高血压脑出血最常用的方式，本研究旨在探究患者经血肿清除术治疗后预后不良的影响因素。
本研究结果显示，与预后良好组相比，预后不良组高血压病程≥10 年、开颅手术、术中出血量≥100 mL 的患者比例较高，并且血肿清除率较低，血清IL-6、CRP、内皮素水平较高，提示以上因素可能是老年高血压患者血肿清除术后预后不良的影响因素，考虑其原因：高血压病程是反映高血压脑出血患者病情的重要指标，随着高血压病程的延长，患者可能出现心、脑、肾等器官功能或器质性损害，增加相关并发症的发生率，从而影响患者预后。手术方式是影响高血压脑出血患者预后的重要因素，传统开颅手术存在手术繁琐、手术切口较大、对颅骨损伤较严重等不足，可能延缓患者的康复时间。与之相比，神经内镜手术术中采用一次性微创套管迅速建立手术通道，一方面清除血肿时能够使侧脑室外引流管保持开放状态，对小脑组织及周边血管起到保护作用，另一方面也可减轻对脑组织的影响，迅速控制颅内压，从而避免传统开颅手术中打开和关闭颅腔的操作，有利于提高组织血供，改善预后[7]。此外，神经内镜手术不需要脑压板牵拉，可明显缩小手术创伤范围、减轻术后创伤。近些年多项临床研究对血肿清除术的手术方式进行比较，均显示神经内镜下血肿清除术相对传统开颅手术有利于提高疗效，减少术后并发症，从而改善患者预后[8]。血肿清除率是评价血肿清除术治疗高血压脑出血患者疗效的重要指标，清除血肿、降低颅压也是治疗该病的重要原则，血肿清除率低表明术中可能存在术野盲区，导致难以清除深部血肿，术后有血肿残留，残留的血肿可能引起继发性神经功能损伤，从而影响患者预后[9]。作为一种多功能生理调节激素，内皮素具有提高血压的作用，还能抑制肾素释放，常用于评估心血管疾病的血管内皮功能[10]。IL-6 可参与机体的炎症反应，CRP 是临床常见的血清反应蛋白，当机体和组织出现感染时，CRP 水平可明显升高，两者均可反映机体的炎性损伤情况[11]。血肿清除术后患者血清IL-6、CRP、内皮素水平升高幅度越大，表明患者术后创伤越严重，患者的预后也较差。
本研究使用Logistic 回归分析模型及ROC 进行分析，结果显示高血压病程≥10 年、开颅手术、术中出血量≥100 mL、血肿清除率≤80.156%、IL-6 ≥29.871 μg/L、CRP ≥17.265 mg/L、内皮素≥78.403 ng/L 是老年高血压脑出血患者血肿清除术预后不良的影响因素，符合以上特征的患者血肿清除术后预后不良的风险较高，临床应当密切关注。
综上所述，高血压病程、手术方式、术中出血量、血肿清除率等因素可能影响老年高血压患者血肿清除术预后，并可参考血肿清除率≤80.156%、IL-6 ≥29.871 μg/L、CRP ≥17.265 mg/L、内皮素≥78.403 ng/L 等指标对预后不良高风险的患者进行重点筛查与监测。
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