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【摘要】 目的：探讨家庭医生签约模式下综合干预对高血压患者服药依从性和血压的影响，对细化和拓展家庭责任医生签约服务提供重要的理论依据。方法：选取2017年6月-2018年6月本院所管辖社区卫生服务站全科门诊65～80岁的高血压患者400例。根据方法不同将其分为观察组210例（家庭医生签约模式下PDCA+社区综合干预）和对照组190例（常规社区管理）。比较两组干预前后血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、空腹血糖、血压、服药依从性。结果：干预后，观察组收缩压、舒张压、空腹血糖、TC、TG、LDL-C均低于对照组，HDL-C高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;干预后，观察组服药依从性良好率高于对照组（P<0.05）。結论：采用家庭医生签约模式下PDCA综合干预后，明显提高了高血压患者的服药依从性及血压控制效果，具有推广意义。
【关键词】 高血压; 家庭医生签约; PDCA
Effect of Comprehensive Intervention on Blood Pressure of Patients with Hypertension under the Contract Mode of Family Doctor/DU Dandan，YUAN Chunfeng，XIAO Chuanling.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：-158
【Abstract】 Objective：To explore the effect of comprehensive intervention on medication compliance and blood pressure of hypertensive patients under the contract mode of family doctors，and to provide important theoretical basis for refining and expanding the contract service of family doctors.Method：A total of 400 hypertensive patients aged 65-80 years in general clinic of community health service station under the jurisdiction of our hospital from June 2017 to June 2018 were selected.According to different methods，they were divided into 210 cases of observation group（PDCA under family doctor contract mode+comprehensive community intervention）and 190 cases of control group（routine community management）.The blood lipids（TC，TG，LDL-C，HDL-C），fasting blood glucose，blood pressure and medication compliance before and after intervention between two groups were compared.Result：After intervention，the systolic blood pressure，diastolic blood pressure，fasting blood sugar，TC，TG and LDL-C in observation group were lower than those of control group，and HDL-C was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After intervention，the good compliance rate of observation group was higher than that of control group（P<0.05）.Conclusion：After comprehensive intervention with PDCA under the contract mode of family doctor，the compliance of hypertensive patients and the effect of blood pressure control were obviously improved，which is of great significance for popularization.
【Key words】 Hypertension; Family doctor contracts; PDCA
First-author’s address：The First People’s Hospital of Jiujiang City，Jiujiang 332000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.039
随着我国老龄化社会的到来，人们生活方式的改变，高血压的发病率有所上升，成为人们身体健康的主要威胁。高血压为多种心脑血管疾病的危险因素，患者肾脏、血管等其他脏器的功能也会受到影响，且患者多死于高血压并发症，因此，及早地防治对于延缓病情的发展，改善患者的预后有重要的意义。近年来，慢病管理的研究逐渐深入，而家庭医生签约综合干预在慢病管理中的作用已逐步得到认可，对慢性病的防治、健康状态的保持有积极的意义。本研究通过家庭医生签约，将PDCA（戴明环）管理模式应用于高血压慢病管理工作中，对高血压患者进行规范化管理，有效提高高血压患者的遵医行为和血压控制率。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年6月-2018年6月本院所管辖社区卫生服务站全科门诊65～80岁的高血压患者400例。纳入标准：按中国高血压防治指南2018年修订版诊断为高血压[1];在本社区居住达3年以上者;需要服药治疗高血压。排除标准：继发性高血压;严重活动障碍者;严重心、肺、肝、肾功能疾病者;患有严重精神疾病者。根据方法不同将其分为观察组210例（接受家庭医生签约服务）和对照组190例（接受常规社区管理）。患者均知情同意自愿参加研究，本研究经院伦理委员会批准。
1.2 方法 对照组给予常规社区管理，并进行健康教育、饮食指导等。观察组患者实施家庭医生签约模式下PDCA+社区综合干预，根据患者实际病情采取行之有效的干预措施，包括心理护理、告知患者正确测量血压方法、指导患者合理服用药物、健康教育、运动指导、饮食指导、用药指导等，实行PDCA循环管理计划，其过程包括计划、执行、检查、处理四个阶段。（1）计划-P阶段：按照患者的需要，通过对患者生活方式、饮食习惯、心理压力、身高、体重、腰围、血脂、血压行详细评估，建立个人健康档案，制定实施计划，对健康行为提出管理的规范要求。（2）实施-D阶段：按照所制定的计划和措施去实施，通过家庭医生签约，对签约患者进行个性化、规范化的干预，主要包括高血压自我管理小组活动、健康教育讲座、发放健康宣教资料、强化生活方式（戒烟、戒酒、控油控盐、运动），每月的血压随访活动等，1个月为一次循环，如有病情特殊情况时做到快速出诊、尽早治疗。不断对干预措施进行整改，以达到提高高血压治疗依从性为目的。（3）检查-C阶段：对照计划对在治疗过程、随访阶段所执行的具体情况做出汇总，发现问题及时反馈，立即调整。（4）处理-A阶段：根据检查结果采取相应的措施，对所发生的问题，找出原因，提出针对解决方案，总结成功的经验和失败的教训，采取措施制定合理计划进入下一个PDCA循环。
1.3 观察指标 干预6个月后监测血脂[总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]、空腹血糖、血压等指标;比较干预后两组服药依从性，分为良好和较差。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组干预前后血压比较 干预前，两组收缩压、舒张压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，观察组收缩压、舒张压均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组干预前后血糖、血脂比较 干预前，两组空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，观察组空腹血糖、TC、TG、LDL-C均低于对照组，HDL-C高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
见表3。
2.4 两组服药依从性比较 干预前，两组服药依从性比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，观察组服药依从性良好率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
随着我国经济的不断发展，高血压已经成为危害人们健康的主要因素之一，但高血压的知晓率和控制率却比较低[2]。目前临床上主要通过药物治疗和非药物治疗稳定血压，减少并发症的发生，改善患者的预后[3]。有研究显示，不良的生活方式和饮食习惯、精神压力、肥胖、不规范用药是导致高血压治疗效果不佳的主要原因[4]。由于服用药物过多，老年高血压患者存在服药依从性差，血压控制效果欠佳等问题。同时，血压波动所带来的一系列不适症状也对患者的生活质量造成不良的影响。改变不良的生活方式、培养良好的饮食习惯、缓解精神压力、规范用药对高血压患者的康复和生活质量有重要意义。有调查结果也显示，居民对健康知识有较大的需求[5]。而我国居民健康素养低下的问题仍较为突出[6]。而健康教育则是满足居民健康需求、提高居民健康素养的重要手段。因此，探索更好的老年高血压患者健康管理模式，对改善老年高血压患者的管理和生活质量的提高均有积极的意义。家庭医生签约综合干预在慢病管理中的作用已逐步得到认可，通过对患者实施家庭医生签约，健康教育，患者不仅改善了不良的生活行为方式，而且提高了药物治疗的依从性，提高治疗效果，提高生活质量。居民健康的提高对疾病控制及预后改善的重要意义，可直接影响居民对疾病的预防和控制的能力。
综合干预是有组织、有计划的活动，通过家庭医生签约综合干预，可帮助患者更好地认识自身疾病，增强战胜疾病自信心[7]。对高血压患者实施综合干预，可以有效地改善患者的健康情况，增强患者遵医嘱行为[8]。本研究通过家庭医生签约模式下的PDCA循环法对高血压患者进行管理。PDCA管理理论是由美国学者戴明首次提出并制定品质管理方案，其过程包括计划、执行、检查、处理4个主要环节。首先对患者进行详细评估，建立个人健康档案，记录患者基本情况，评估个体情况，制定实施计划（计划），然后根据计划分阶段对患者进行个体化、规范化、系统化健康教育活动，不断对干预措施进行整改，以达到提高高血压治疗依从性为目的（执行），接着对照计划对在治疗过程、随访阶段所执行的具体情况做出汇总发现问题及时反馈，立即调整（检查），最后将收集到的信息资料进行分析和处理，将每阶段干预成功的部分作为下一阶段健康教育质量控制的依据，对所存在的问题找出原因，提出解决办法，制定新的方案，进入下一个PDCA循环（处理）。对原有计划在周期内不断修正，逐渐完善，控制患者血压稳定[9]。本研究结果显示，干预后，观察组收缩压、舒张压、空腹血糖、TC、TG、LDL-C均低于对照组，HDL-C高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;干预后，观察组服药依从性良好率高于对照组（P<0.05）。这与多项研究结果相一致，徐琛[10]发现采用PDCA循环法，糖尿病合并高血压患者的血糖、血压达标率明显提高，不良行为习惯得以改善;高凤娟等[11]研究表明高血压患者通过家庭医生签约，血压控制率较签约前明显提高，高血压合并糖尿病患者的血糖控制率较签约前也明显提高;唐文辉等[12]研究表明家庭医生团队式服务能明显提高社区居民对高血压的认识，转变患者的态度，提升自我管理行为，可以更有效地控制和稳定血压;张立恒等[13]发现家庭医生责任制服务应用于高血压病管理可方便、高效地改善高血压病患者治疗依从性、体重、血压、血脂等的控制情况，有利于培养患者健康的生活方式，是高血压病管理的有效方法;芦悦林等[14]研究表明突出以PDCA循环为主的社区规范性管理干预在老年高血压合并糖尿病患者中，可和谐医患关系，提高患者依从性，治疗效果提升;蔡利强等[15]发现家庭医生与慢病患者签约并建立固定的诊疗关系，对疾病的控制情况起到很好的效果。签约社区家庭医生作为社区高血压患者管理的新兴模式，具有高效控制病情、提高患者医疗依从性和疾病知识普及等特点[16]。
综上所述，通过家庭医生签约结合PDCA循环法对高血压患者进行个体化、规范化管理，能有效改善高血压患者的生活方式、缓解心理压力，提高高血压患者的用药依从性，降低高血压患者病情恶化的风险，防止并发症发生，进一步提高患者的生活质量，因此对社区高血压患者实施以PDCA循环为中心的社区规范性治疗管理，效果肯定，具有推广意义。
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（收稿日期：2019-04-01） （本文编辑：董悦）