马 璐，秦庆祝，范晓青，苗倩倩
(河南省人民医院 河南郑州450000)
冠心病是一种对人类健康及生命构成威胁的常见性、复发性疾病，与患者生活方式、基础病、遗传基因等密切相关[1]。冠心病患者病情稳定后，需进行有效康复护理及长期服用药物，但患者、家属缺乏冠心病认知及康复护理知识，易导致患者反复发作、频繁住院，严重影响患者身心健康、生活质量和家庭和睦。改善冠心病预后、降低再住院率和病死率的关键是疾病自我认知提升、自我管理能力强化。多学科协作团队模式是近些年国内外最为推崇的慢性疾病干预模式，是集多个学科门类对疾病护理开展综合性、全面化的干预措施，对提升患者自我管理及疾病认知具有积极意义[2]。但是，临床应用多学科协作模式用于预测冠心病再住院的模型鲜有，本研究选取相关患者探究不同干预方式对冠心病患者的效果，同时，研究冠心病再住院的预测模型，为患者家庭干预、相关研究等提供理论借鉴。现报告如下。
1.1 临床资料 选取2019年6月～2020年11月收治的400例冠心病患者作为研究对象。纳入标准：①符合冠心病诊断标准；
②年龄≥18岁；
③通过电话、微信、QQ等新媒体进行跟踪随访者。排除标准：①恶性肿瘤癌变者；
②并发严重肠道、肝肾、心肺疾病者；
③病情不稳定、病情剧烈变化者；
④认知功能障碍者；
⑤严重精神病者；
⑥失访或脱落病例者。根据基线资料可比性原则分为观察组216例和对照组184例。观察组男136例(62.96%)、女80例(37.04%)，年龄(65.38±8.98)岁；
病程(5.69±1.59)年；
疾病类型：冠状动脉粥样硬化性心脏病122例(56.48%)，冠状动脉粥样硬化88例(40.74%)，冠心病心律失常型6例(2.78%)；
高血脂：有76例(35.19%)，无140例(64.81%)；
高血压：有50例(23.15%)，无166例(76.85%)；
糖尿病：有50例(23.15%)，无166例(76.85%)；
心功能分级：Ⅰ级112例(51.85%)，Ⅱ级78例(36.11%)，Ⅲ级26例(12.04%)。对照组男112例(60.87%)、女72例(39.13%)，年龄(64.59±9.12)岁；
病程(5.49±1.38)年；
疾病类型：冠状动脉粥样硬化性心脏病108例(58.70%)，冠状动脉粥样硬化72例(39.13%)，冠心病心律失常型4例(2.17%)；
高血脂：有58例(31.52%)，无126例(68.48%)；
高血压：有46例(25.00%)，无138例(75.00%)；
糖尿病：有36例(19.57%)，无148例(80.43%)；
心功能分级：Ⅰ级96例(52.17%)，Ⅱ级76(41.30%)，Ⅲ级12(6.52%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。
1.2 方法 对照组采用常规护理和健康教育。观察组在此基础上采用跨学科团队管理干预，干预时间为24个月，多学科同步实施，相互协同。①建立多学科的健康教育管理团队。该团队由心内科专家、责任护士、康复专家、营养师、心理师和团队协调员组成，所有成员均有3年以上临床经验，均通过多学科健康教育管理培训，均明确各自职责、工作内容、不同环节团队主导者位置等。心内科专家主要负责对患者病情评估、监测，为患者指导治疗、护理、康复等，是多学科健康管理的核心人物；
责任护士不仅是患者疾病知识、康复指导、健康行为等的宣讲者和沟通者，负责收集患者基础信息，将信息上交多学科健康管理小组，再由小组根据患者实际情况定制护理、治疗方案；
康复专家为不同患者制订个性化的康复疗法，为患者提供心肺复苏、心肺康复训练等相关康复指导；
营养师主要为患者提供营养套餐，由具备国家公共营养师资质的专业人员担任，助力患者康复；
心理师主要为患者提供针对性针对性心理辅导；
团队协调人员是由心内科护士长负责，联络和协调各个成员的工作。同时，为出院患者构建数字化档案，以便跟踪服务。②开展多学科健康教育。a.健康教育：通过QQ群解答、微信圈答疑、一对一交谈等方式告知患者疾病机理、治疗方案、用药指导、康复护理等相关内容，该环节主要是由心内科及责任护士一同完成。同时，邀请心理咨询师介入，引导患者采用注意力分散法、音乐欣赏、分享会、阅读等方面调节其心理状态，告知心理调节对疾病治疗、康复的积极作用。b.饮食干预：营养师积极与患者及家属沟通，了解患者饮食习惯，综合性为患者提供合理、科学的饮食计划，告知患者不可过多摄取胆固醇食物，控制摄入量在300 g以内，控制钠盐摄入量在5～8 g，对大豆、鱼、水果、蔬菜可多食用。c.心理干预。在患者治疗、康复整个围术期中，心理专家及时评估患者的心理和情绪变化，如有疑问，将给予患者面对面的心理辅导，以缓解焦虑、压力等负性情绪。告知患者培养自律能力，有意识地与他人交流，提高其依从性。出院1周，由管床医生完成首次回访，之后当月及以后每月月末由责任护士开展1次电话回访或微信回访。同时，为患者提供24 h护士站吧台电话或护患沟通群，每日由责任护士放送多学科健康教育内容。针对患者咨询问题加以登记和记录，协同多学科成员进行问题沟通和解决，必要时对个别患者开展针对性强化指导。
1.3 数据收集及质量控制 ①数据收集。原始数据及基线资料均由医院医生诊治过程中收集而成，包括电子病历、检验项目结果、诊疗路径记录等，数据和资料齐全。②质量控制。数据质量上，数据资料收集者均通过合格的统计学应用培训，擅长统计学数据整理、归纳、分类、分析、解读等。干预方式上，通过不同楼层或者不同楼栋避免组间沾染，且干预措施由同一项目负责人负责，由同等学历背景的主任医师实施两种不同干预方式。团队成员均通过统一的干预措施培训且考验合格后上岗。随访调查上，所有医护人员与患者及家属应用微信、QQ、微博等新媒体结合电话、上门等传统随访方式形成跟踪随访矩阵，每隔半个月开展有效随访跟踪记录1次。
1.4 观察指标 比较干预前后两组心功能和自我管理能力情况。冠心病自我管理问卷：该量表借鉴任红艳等[3]编制的《冠心病自我管理量表的开发和评价》量表[重测信度(ICC=0.910)、内部一致性信度(Cronbach′s α=0.913)、效标关联效度(r=0.271～0.573)]，根据心血管疾病患者的护理程序制订，包括运动自我管理、疾病应对管理和疾病复查管理共15个项目，采用Likert 5 点评分法，其信度为0.789，效度为0.856，得分越高表示患者的自控能力越好。同时，记录患者从2019年12月干预后24个月再住院率情况，并通过时间序列预测后7个月再住院率的情况。
2.1 两组干预前后心功能情况比较 见表1。
表1 两组干预前后心功能情况比较
2.2 两组干预前后自我管理能力评分比较 见表2。
表2 两组干预前后自我管理能力评分比较(分，
2.3 老年冠心病患者再住院率情况及预测模型搭建 累计再住院率累计情况见表3。以2019年12月～2021年11月作为时间变量，以观察组和对照组再住院发生率(累计)作为因变量，以2021年12月～2022年6月作为预测时间，进行时间序列预测搭建，通过图1可知两组在住院率随着时间增长而呈增长趋势，且对照组增长趋势高于对照组，而通过趋势χ2检验验证这种差异。得到表4两组模型的平稳R2分别0.724、0.748，这表示模型拟合度较好，具有较强的解释力，符合温特乘法模型。且2个模型均符合白噪声(见图2-A)，表明模型成立，得到2个模型参数表5，通过参数表得到预测值表见表6和图2-B。从预测表来看，两组再住院率呈上升趋势。
表3 累计再住院率累计情况
图1 两组序列原图(图1-A)及模型预测序列图(图1-B)
表4 模型拟合情况表
表5 模型预测参数表
表6 模型预测值情况
图2 模型白噪声检验图(图2-A)及模型预测值置信图(图2-B)
冠心病具有复发性、急促性等特点，出院患者需强化疾病自我认知和提升自我管理能力，以预防冠心病复发，降低或避免影响生命质量，由于冠心病复发预防涉及心功能维护、营养摄取、运动规划、心理调整等多项内容。为此，需要多学科健康管理的协助。多学科健康管理作为一种协同性的健康管理方式，是以患者为中心，以人文关怀为理念，以多学科合作为手段的护理措施，为患者心理、康复、心功能、自我管理等提供专业化指导，提升患者疾病认知及自我管理能力，强化身体素质，减少冠心病复发[4]。从本研究来看，观察组日常生活管理、疾病应对管理、疾病复查管理等自我管理能力均高于对照组(P<0.01)。究其原因：多学科健康管理模式形成专业团队，为患者提供全面的冠心病康复知识和技巧，强化医患之间的沟通，善于解答疑难问题，有助于提升自我管理能力，强化患者正确用药意识，引导合理搭配饮食，消除其不良情绪。吴明柯[5]指出，通过多学科协作护理可有效控制患者疾病不确认感，提升患者生活质感，与本研究强化冠心病疾病认知一致。有研究指出，冠心病合并糖尿病患者通过多学科团队健康指导，可控制血糖，提升遵医行为，强化自我效能，提高疾病认知程度，对患者生命质量具有积极影响。同时，观察组心功能情况要优于对照组(P<0.01)。从原理来看，多学科健康管理是协作性的管理模式，运作之前多学科团队成员进行了集体培训，形成团队意识和团队执行力，全面了解多学科健康管理的运作机理，形成针对性、科学化、合理性的护理方案，以满足不同冠心病患者出院后的长期护理要求，引导患者更好地进行饮食、用药、康复训练等，进一步提升自身身体素质，强化患者心功能[6]。燕莉莉[7]指出，多学科康复模式可为冠心病合并心力衰竭患者提升心功能，减少心血管不良事件的发生，具有较佳的预后效果。究其原因：多学科护理人员的协作效果，可有效明确患者心功能异常的具体原因，从而采取针对性的专业护理措施，保障患者康复的准确性，减缓心室重构，提升心功能。
再住院率是评判冠心病患者预后的一个重要指标，再住院次数越多，反映患者自我管理能力、心功能等指标欠佳，需要进一步治疗和评估。为此，临床应高度重视冠心病患者再住院率的情况，以优化护理方案，提升家庭干预质量。本研究结果显示，观察组再住院率低于对照组(P<0.01)，说明多学科健康管理可降低再住院率，适用于临床。吴萍华等[8]指出，多学科康复模式可提升冠心病合并心力衰竭的心功能，降低再入院的情况，与本研究结果一致。杨吉羚等[9]认为，再入院受性别、心律失常、经皮冠状动脉介入治疗手术史、自理能力评分、甘油三酯、D-二聚体的影响，与本研究略有差异。赖敏华等[10]指出，冠心病患者1年内再入院率为6.2%，与对照组5.42%较为接近。通过时间序列分析，本研究两组再住院率差异可能会进一步扩大，尤其是到2022年6月这种差异趋势与原再住院率变化图基本趋于一致，说明多学科健康管理模式适用于出院后的冠心病患者。时间序列模型首次创新性应用到冠心病再入院模型研究当中，这对规范冠心病干预措施、预测冠心病再入院等方面具有积极意义。
综上所述，多学科健康素养管理可提升老年冠心病患者的心功能，强化自我管理能力，降低再住院率，适用于康复护理。由于本研究属于单中心、小样本研究，还存在诸多不足，诸如时间模型预测有待考证、未将再入院情况开展因素影响分析等，还需大样本多中心进一步佐证。
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