赵 帅，常 瑞，杨 旭，李智勇，王丹丹，赵良玉，周 洋，卢 林，黄允宁，马德强
疼痛是影响胃癌患者术后快速康复的一个重要因素[1]。术后的急性疼痛可限制病人活动，增加发生静脉血栓及肺部感染等多种并发症的机会，导致睡眠障碍及焦虑、恐惧、忧郁等心理疾病，如果不能在初期得到充分控制，则可能发展为慢性疼痛[2]。近年来，多模式镇痛被认为是消化道癌症患者进行围手术期疼痛管理及治疗较为理想的方案[3-5]。多模式镇痛是指联合应用不同的镇痛方法和不同作用机制的镇痛药物，采用不同的给药途径，作用于疼痛发生的不同部位、时相和靶点，从而达到镇痛作用相加或协同的目的，减少药物的不良反应[1]。目前多模式镇痛已被应用于多种外科手术围手术期疼痛治疗中[6-8]，但关于在腹腔镜辅助胃癌根治术围手术期疼痛治疗中的临床应用研究较少，且少有研究探讨多模式镇痛是否可改善接受腹腔镜辅助胃癌根治术患者的术后睡眠障碍情况。本研究团队遵循多模式镇痛原则，采用前瞻性随机对照研究方法，分析多模式镇痛在腹腔镜辅助胃癌根治术围手术期疼痛治疗及改善睡眠方面的应用效果。
1.1 一般资料：选取2019年7月至2021年7月于宁夏回族自治区人民医院胃肠外科确诊为胃癌患者60例，其中男47例，女13例，平均年龄为60.37岁，均接受腹腔镜辅助胃癌根治术。美国麻醉医生协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。将患者分为多模式预防性镇痛组和对照组，每组30例。2组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、ASA 分级、肿瘤分化程度、肿瘤分期及手术方式比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
1.2 排除标准：①有严重心血管疾病及其他系统疾病病史者；
②对非甾体类药物、阿片类药物及局麻药物过敏史，有支气管哮喘史及溃疡病史者；
③存在阅读能力及沟通障碍者；
④有慢性疼痛病史者，术前长期服用镇静药、抗抑郁药者；
⑤既往有长期失眠病史者；
⑥酗酒者。本研究经宁夏回族自治区人民医院伦理委员会审查通过，所有患者均签署知情同意书。
1.3 镇痛方法
1.3.1 多模式镇痛组：在麻醉诱导前给予地塞米松10 mg和帕瑞昔布40 mg 静脉注射，建立腹腔镜操作孔前，均于选孔处使用 0.375%罗哌卡因进行腹壁浸润麻醉，静待1 min后再进行操作。完成腹腔镜下操作后，进行上腹部正中切口之前，使用 0.375%罗哌卡因进行皮肤及皮下组织浸润麻醉，静待1 min后再切开皮肤及皮下组织、至腹白线处，向两侧腹横筋膜层浸润注射0.375%罗哌卡因，然后依次切开腹白线及腹膜，入腹。关腹前在切口全层浸润注射0.375%罗哌卡因，然后逐层关腹。术后连续3 d 常规静脉注射帕瑞昔布，每次40 mg，每日2 次，9点及21点各1次；
术后使用静脉自控镇痛泵(舒芬太尼100 μg+盐酸托烷司琼8 mg+地佐辛10 mg+0.9%氯化钠100 mL)。输注速度2 mL/h，单次追加剂量0.5 mL/h，锁定时间15 min。
1.3.2 对照组：术前不采用地塞米松及帕瑞昔布，切口不进行罗哌卡因浸润注射，术后使用静脉自控镇痛泵(舒芬太尼100 μg+盐酸托烷司琼8 mg+地佐10 mg+0.9%氯化钠100 mL)。输注速度2 mL/h，单次追加剂量0.5 mL/h，锁定时间15 min。在术后采用数字等级量表(NRS)评估患者疼痛程度，大于3分时给予帕瑞昔布静脉注射，进行镇痛治疗。
1.4 观察指标：采用数字等级量表(NRS)评估患者术后3 d 疼痛情况，每天固定评估2次，早晚各1次，1 d中患者自诉疼痛时，再次进行评分并记录，计算每天患者疼痛评分的平均值，连续评估3 d。采用阿森斯失眠量表[9](AIS)评估患者术后3 d 睡眠情况。观察2组术后不良反应及并发症发生例数。药物不良反应包括恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制、低血压。并发症包括：伤口感染、肺部感染、深静脉血栓、肠梗阻。观察2组患者术后康复指标，包括术后3 d 每天下地活动时间，术后肛门首次排气时间，首次排便时间、术后住院天数。
2.1 2组患者一般资料比较：2组年龄、性别、ASA分级、肿瘤分化等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组患者一般资料对比
续表
2.2 疼痛及睡眠评分：术后3 d 内，多模式镇痛组NRS评分较对照组低(P<0.05)，多模式镇痛组AIS评分均低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组术后3天疼痛NRS、AIS评分比较(分，
2.3 术后康复指标对比：2组术后每日多模式阵痛组患者下地活动时间均较对照组长(P<0.05)，首次肛门排气时间少(P<0.05)，首次排便时间短(P<0.05)，术后住院天数短(P<0.05)，见表3、表4。
表3 多模式预防性镇痛组和对照组术后3 d下地活动情况比较[n(%)]
表4 多模式预防性镇痛组和对照组术后恢复情况及住院天数对比
2.4 药物不良反应发生情况及并发症发生情况：检测术后药物不良反应，多模式预防性镇痛组术后有2例出现恶心、呕吐，有3例出现尿潴留，对照组有4例出现恶心、呕吐，有5例出现尿潴留，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者均未出现呼吸抑制和低血压。术后并发症对比，多模式预防性镇痛组有1例出现肺部感染，对照组中有4例，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；
多模式预防性镇痛组有2例发生DVT，对照组有4例发生DVT，2组比较差异无统计学意义(P>0.05),2组患者术后均未出现伤口感染及肠梗阻。
本研究对比探讨多模式镇痛与目前常规使用的镇痛方式在腹腔镜辅助胃癌根治术患者围手术期疼痛治疗效果及改善睡眠障碍方面应用效果的差异。结果显示，多模式镇痛治疗方式可减轻患者围手术期疼痛程度，降低ARS评分，改善睡眠情况，增加有效睡眠时间，降低AIS评分。在术后康复方面，多模式镇痛治疗可使患者术后3 d 内下地活动时间明显增加，促进早期排气、排便，缩短住院时间，加速康复。在术后并发症方面，多模式镇痛未增加伤口感染率，在恶心、呕吐、尿潴留、肺部感染、呼吸抑制、肠梗阻及下肢深静脉血栓等并发症方面与目前常规使用的镇痛方式无明显差异。
睡眠是机体休息及自我修复的过程，对维持机体各系统功能正常运行至关重要[10]。研究显示，外科手术患者术后常常因为炎性痛而引起严重的睡眠问题，包括睡眠障碍、睡眠结构改变、睡眠破坏等[11-12]。胃部手术等上腹部手术术后疼痛对患者术后睡眠、呼吸、早期下地活动均有较大影响[13]。睡眠剥夺会使大脑发生精神性功能紊乱，影响患者的认知、记忆、情绪及新陈代谢[14]。而对接受胃癌根治术的患者来说，睡眠障碍可加重术后疼痛高敏状态，延缓术后恢复，减弱记忆力，抑制机体免疫系统功能[15]。由此可见，术后疼痛控制不佳会产生睡眠障碍，而睡眠障碍可降低痛阈，增加负性情绪，引起躯体不适，疼痛和睡眠障碍相互作用，相互影响，产生恶性循环。因此，良好的疼痛管理措施是改善胃癌患者术后睡眠的主要方法。多模式镇痛可以获得有效的运动痛控制，同时有较低的镇痛相关不良反应发生率，并且可以加速病人术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动[16]，目前已在普通外科手术围手术期疼痛管理中得到应用，且取得了良好的疼痛管理效果[5]。有研究表明[17]，切口处使用局麻药物，可阻断疼痛传入神经，降低脊髓背角神经元敏化，从而削减或消除中枢神经系统的痛觉敏化现象，以限制疼痛引起的神经生理反应。对于行开放术式的胃手术病人，切口局部浸润或胸段硬膜外镇痛可有效缓解术后疼痛，同时具有促进胃肠功能恢复、减少术后恶心和呕吐等优势[13]。本研究采用麻醉诱导前使用地塞米松加帕瑞昔布进行超前镇痛，术中罗哌卡因切口阻滞，结合传统镇痛措施的多模式镇痛方式进行胃癌术后疼痛管理，发现多模式镇痛组患者术后疼痛得到良好控制，睡眠障碍得到明显改善，下地活动时间明显增加，肠功能恢复明显加快，住院时间明显缩短，且未增加伤口感染等并发症的发生率。
本研究采用的是术中切口局麻药物注射，受制于局麻药物的半衰期，镇痛时间较短，且术后未持续给药，镇痛效果仍未达到更加理想的状态。已有研究表明，术后持续切口内给药，可替代静脉自控镇痛泵，取得更好的镇痛效果。本研究未检测罗哌卡因的血药浓度是否超出药物使用的临界值。但因有研究表明，即使大量使用罗哌卡因被用于切口浸润阻滞，患者的总血浆浓度仍远低于已知的毒性阈值，因此本研究未检测操作时罗哌卡因的血药浓度。患者睡眠受到多方面因素的影响，如病区环境、睡眠习惯、心理因素等，因此本研究仅讨论了采用多模式镇痛治疗方式给予接受腹腔镜辅助胃癌根治术患者术后良好的镇痛效果，从而改善患者的睡眠障碍情况，不涉及改善患者因其他问题引起睡眠障碍的情况。
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