张鸿斌
(北京市东城区天坛社区卫生服务中心,北京 100050)
膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)以膝关节疼痛为主要症状,多由膝关节软骨脱失、皲裂、溃疡及纤维化等病变所致,是导致慢性疼痛与膝关节功能障碍的主要疾病类型之一[1]。相关研究表明,我国KOA发病率为8.7%,女性、高龄、乡村生活、较低的教育及经济水平等是本病的危险因素[2]。目前,西医针对KOA主要采取药物治疗与手术治疗,若患者病情较轻,可采取健康教育和运动疗法以改善患者生活质量,若患者症状无明显缓解,则选用抗炎药物或激素类药物以对症治疗,但不能改善患者疼痛症状,且不良反应较大[3]。按摩手法是中医治疗骨关节疾病的常用方法,具有疏通经络、通调气血的作用,广泛应用于KOA的治疗中[4]。然而单纯应用按摩手法治疗本病起效较慢,需要患者长期配合治疗,故本研究主要探讨按摩手法配合千山活血膏治疗KOA的临床疗效,现报道如下。
1.1 一般资料 选取2018—2021年北京市东城区天坛社区卫生服务中心收治的KOA患者60例,采用随机数字表法分为对照组与观察组,每组30例。对照组男15例,女15例,平均年龄(56.34±7.26)岁,平均病程(2.16±0.24)年;Kellgren-Lawrence分级:1级4例,2级17例,3级9例。观察组男18例,女12例,平均年龄(55.42±8.51)岁,平均病程(2.14±0.13)年;Kellgren-Lawrence分级:1级3例,2级21例,3级6例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合«赫尔辛基宣言»相关伦理要求[5]。
1.2 诊断标准 参照«膝骨关节炎(KOA)诊疗规范»制定[6]。
(1)西医诊断标准 ①膝痛近1个月;②关节活动时有骨响声;③晨僵＜30 min;④年龄≥38岁;⑤膝关节检查为骨性肥大;⑥X线显示关节边缘骨赘;⑦关节炎试验检查符合骨性关节炎。符合以上①②③④⑥、①②⑤⑥或①④⑤⑥可诊断为KOA。
(2)中医辨证标准 ①肝肾不足,筋脉瘀滞证。关节疼痛,胫膝酸软,活动不利,运作牵强,舌质偏红,苔薄或薄白,脉滑或弦。②脾肾两虚,湿注骨节证。关节疼痛、肿胀,有积液,活动受限,舌质偏红或舌胖质淡,苔薄或薄腻,脉滑或弦。③肝肾亏虚,痰瘀交阻证。关节疼痛,肿胀肥厚感,痿弱少力,骨节肥大,活动受限,舌质偏红,或舌胖质淡,苔薄或薄腻,脉滑或弦细。
1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;均为单侧发病;视觉模拟评分法(VAS)评分＞7分;Kellgren-Lawrence分级为1～3级;患者自愿参与本研究并签署知情同意书。
1.4 排除标准 合并其他关节疾病者;合并严重器质性疾病者;合并凝血功能障碍者;有膝关节手术史者;合并类风湿关节炎者;合并精神障碍,不能配合研究者;合并恶性肿瘤者;合并语言、意识障碍者;皮肤过敏或有破溃者;膝关节有明显内、外翻畸形者;妊娠期、哺乳期女性。
2.1 对照组 接受按摩手法治疗。①掌揉法。医者用一手固定患者小腿中部,用另一手的大小鱼际和掌面从患者小腿内侧开始按揉,直到大腿根部内侧。按揉至膝关节下方时,拇、食指施力,在膝关节两侧进行前后移动性指揉。重复3次。②曲拉法。医者用一手握住患者足跟上方,另一手从患者腘窝下方将其下肢扶起,用腕部或前臂托力屈曲患者膝关节,随后快速下拉。重复3～5次。③拇指压法。医者用单手或双手拇指在患者腓骨小头凹陷处及髌骨上、下、外侧进行按压,每个位置按压3～5次,再行掌揉法缓解局部压痛。④拿揉法。医者紧捏患者股四头肌,并向上提起,从外向内进行拿揉。重复3次。⑤掌摩法。医者用一手固定患者小腿中部,用另一手从患者小腿内外两侧向上掌摩,直到膝关节下方,然后拇、食指着力,在膝关节两侧进行掌指摩,每个位置重复3次以上。以上操作每日1次,连续治疗两周。
2.2 观察组 接受按摩手法配合千山活血膏治疗。医者以患者患肢外膝眼、内膝眼、鹤顶3个穴位为中心,使用千山活血膏(北京修成药业有限公司,国药准字Z20025596,5 g/张)进行敷贴,每穴1张,每次敷贴24 h,隔日治疗1次,连续治疗两周。按摩手法治疗方案同对照组。
3.1 观察指标 ①炎症指标。分别于治疗前后对患者进行膝关节穿刺,抽取2 m L关节滑液,应用全自动生化分析仪,采取酶联免疫吸附法测定白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、基质金属蛋白酶-3(MMP-3)表达水平。②健康调查量表36(SF-36)评分。应用SF-36评估两组患者健康状况,量表包含精神健康、情感职能、社会功能、精力、一般健康状况、躯体疼痛、生理职能、生理机能8个方面,评分越高表示患者生活质量越好。③美国特种外科医院(HSS)评分。应用HSS评分评估两组患者的关节恢复情况,量表包含疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形和稳定性6个方面,满分100分,评分越高表示患者膝关节恢复水平越高[7]。④西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数(WOMAC)评分。应用WOMAC评分评估两组患者膝关节炎严重程度,评分越低表示患者疾病程度越轻[8]。⑤不良反应发生情况。观察并记录两组患者疼痛、肿胀、过敏等不良反应发生情况。
3.2 疗效评定标准 应用Ishikawa关节功能疗效评定标准评估临床疗效[9]。Ishikawa总分为13分,其中0～2分为差,3～5分为可,6～10分为良,11～13分为优。优良率＝(优例数＋良例数)/总例数×100%。
3.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
3.4 结果
(1)临床疗效比较 观察组优良率为86.67%(26/30),高于对照组的63.33%(19/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
表1 两组膝骨关节炎患者临床疗效比较
(2)炎症指标比较 治疗前,两组患者IL-6、IL-1、TNF-α、MMP-3比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者IL-6、IL-1、TNF-α、MMP-3均低于治疗前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 两组膝骨关节炎患者治疗前后炎症指标比较(±s)
表2 两组膝骨关节炎患者治疗前后炎症指标比较(±s)
注:1.IL-6,白细胞介素-6;IL-1,白细胞介素-1;TNF-α,肿瘤坏死因子-α;MMP-3,基质金属蛋白酶-3。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。
组别 例数 时间 IL-6(pg/m L) IL-1(μg/L)观察组 30 治疗前 494.75±51.25 35.94±5.49治疗后 87.58±9.12△▲ 14.59±3.24△▲对照组 30 治疗前 487.78±62.37 36.32±3.11治疗后 185.36±23.15△ 24.12±3.64△组别 例数 时间 TNF-α(pg/m L) MMP-3(mg/L)观察组 30 治疗前 157.87±15.55 2.42±0.64治疗后 45.41±8.35△▲ 0.96±0.22△▲对照组 30 治疗前 159.83±18.56 2.56±0.51治疗后 74.06±9.24△ 1.38±0.75△
(3)SF-36、HSS、WOMAC评分比较 治疗前,两组患者SF-36、HSS、WOMAC评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者SF-36、HSS评分均高于治疗前,且观察组均高于对照组;两组患者WOMAC评分均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
表3 两组膝骨关节炎患者治疗前后健康调查量表36评分、美国特种外科医院评分、西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数评分比较(分,±s)
表3 两组膝骨关节炎患者治疗前后健康调查量表36评分、美国特种外科医院评分、西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数评分比较(分,±s)
注:1.SF-36,健康调查量表36;HSS,美国特种外科医院;WOMAC,西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。
组别 例数 时间 SF-36评分 HSS评分 WOMAC评分观察组 30 治疗前 63.75±9.25 33.24±6.49 74.87±8.55治疗后 106.58±11.12△▲81.02±9.31△▲ 18.06±4.24△▲对照组 30 治疗前 62.78±7.37 34.22±9.31 73.83±6.56治疗后 71.36±9.15△ 39.69±8.24△ 52.41±9.35△
(4)不良反应发生情况比较 两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。
表4 两组膝骨关节炎患者不良反应发生情况比较
KOA是中老年患者临床常见病,其病理基础为关节软骨的退行性变,呈慢性进展性,以膝关节疼痛及功能障碍为突出症状[10]。临床治疗本病以减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,提高生活质量为主要目的,必要时进行手术治疗,临床疗效显著[11]。KOA归属于中医“痹证”范畴,多因邪风或湿气入侵膝关节,痹阻经脉,气滞血瘀,导致肌肉、肢体、关节等部位出现麻木、重着、疼痛等症状[12]。
本研究应用按摩手法配合千山活血膏治疗KOA。按摩手法是临床常用的一种中医特色疗法,具有疏通经络、行气活血的作用,在KOA的治疗中发挥“通则不痛”的治疗效果。相关研究表明,中医治疗KOA以松解类手法为主、运动关节类手法为辅,遵循“动静结合、筋骨并重”的治疗原则,结合局部取穴、循经取穴、表里经配穴等,发挥按摩手法和经络腧穴的协同作用[13]。千山活血膏由三七、大黄、续断、乳香、没药、延胡索、细辛、千年健、山慈菇、土鳖虫、羌活、羚羊角、桂枝组成,具有消肿止痛、舒筋活络、祛风除湿、活血化瘀的功效。马鹏程等[14]指出,千山活血膏方中三七配大黄活血散结消肿,二者合为君药;羚羊角配桂枝平肝息风通络,共为臣药;羌活、细辛散寒止痛,乳香、没药活血化瘀,共为佐药;续断、千年健补益肝肾、强壮腰膝,为使药。陈瑶等[15]观察千山活血膏治疗大鼠急性软组织损伤的疗效及作用机制,结果显示千山活血膏对大鼠急性软组织损伤具有较好的治疗作用,具有抗炎、消肿等作用。
本研究结果显示,观察组优良率高于对照组(P＜0.05),两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05),表明在常规按摩手法基础上联合千山活血膏能提升KOA的治疗效果,安全可靠。治疗后,两组患者IL-6、IL-1、TNF-α、MMP-3水平均低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于对照组(P＜0.05),表明该疗法可有效减轻机体炎性反应。实验研究发现,活血膏具有明显的镇痛、消肿、抗炎作用,能加速改善小鼠皮肤微循环,促进局部新陈代谢,减轻炎性反应[16]。治疗后,两组患者SF-36、HSS评分均高于治疗前(P＜0.05),且观察组均高于对照组(P＜0.05);两组患者WOMAC评分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05),表明按摩手法配合千山活血膏治疗KOA可改善患者膝关节功能与生活质量。武东伟等[17]研究表明,按摩手法配合活血膏能发挥舒筋活络、祛风除湿、消肿止痛、活血化瘀等功效,从而提升治疗效果,改善患者生活质量,促进患者早日康复,与本研究结论类似。
综上所述,按摩手法配合千山活血膏治疗KOA疗效确切,可减轻局部炎性反应,改善患者膝关节功能与生活质量,值得临床推广。本研究存在一定不足,如观察时间较短、纳入病例数较少,研究结果可能存在一定程度的偏倚。此外,本研究未对患者进行随访,无法评价患者远期疗效,后续研究应扩大样本量,延长治疗周期及随访时间,进一步研究本方案的可靠性。
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