【关键词】胰腺炎；肠内营养；护理 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种常见且极为凶险的外科急腹症，占胰腺炎发病率的20%一30%，近年发病率有逐年上升的趋势。SAP是一种临床上全身消耗性危重病症，是由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症，常可导致病人代谢紊乱，免疫功能减退，营养障碍，进一步使病情恶化导致多脏器功能障碍（MODS）[1]，预后差，病死率高达30%，这与SAP引起的机体高代谢、营养不良和肠道功能衰竭密切相关[2]。影响其预后的因素很多，除手术时机、手术方式、并发症防治等外，营养支持也是一个关键因素。有效的营养支持关系到脏器功能的恢复和维护，同时可提高病人的免疫功能和抗感染能力，能有效改善病人的营养状态，促进肠道屏障功能恢复且维持全身脏器功能，减少MODS的发生[3]。
近年临床调查和实验室研究表明，早期肠内营养（EN）能减少细菌移位和胰腺继发感染发生率，并能缩短患者住院时间，减少住院费用[4]，目前，早期肠内营养在SAP治疗中的作用越来越受到重视，已被临床广泛接受并应用，并取得了良好的效果。
1SAP的代谢特点
SAP早期的代谢特点主要表现为能量消耗率（REE）增加（可达1.5倍），三大营养物质均出现明显的高分解代谢，患者很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，以及碳水化合物代谢的改变，造成内稳态的严重紊乱，40%一90%以上的患者存在高血糖，有12%-38%的患者存在高脂血症[5]。
2营养支持的必要性
SAP时代谢增加所造成的营养不良是多方面的，且机体释放大量炎性介质和细胞因子，引起全身炎性反应，使机体处于高分解代谢状态，造成营养不良，若不及时处理，营养缺乏会加重病情[6]。营养治疗的成败关系到胰腺炎的转归。EN遵循生理途径给予营养物质，营养素随门静脉入肝，有利于蛋白质合成。
3肠内营养的时机
有研究者提出“早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）”的概念，早期EN可维持肠道微生态环境的稳定，预防胰周感染及其并发症，EN还有助于维护肠黏膜细胞结构和功能的完整性，保持肠道固有菌群正常生长，刺激消化道激素、酶及slgA的分泌[7]。从而降低SAP的死亡率。目前人们对SAP患者进行早期肠内营养的优点已达成共识，但对于EN开始的时机，国内、外尚未形成共识。
4护理体会
合适的营养支持可帮助SAP患者度过急性期，改善机体高代谢状态，提高患者的免疫力，促进患者康复。对肠内营养的护理则是更重要的一方面，正确的护理帮助患者能更好地恢复。
4.1心理护理患者因为病情严重，病程较长，并发症多，病情危重，并且住院时间较长，治疗费用大，使患者有很大的经济压力和心理压力，多表现出极度紧张，焦虑，恐惧心理，易导致病人抵触情绪。因此，护理人员应以高度负责的精神，在整个护理过程中，应多与患者沟通交流，故在实施肠内营养前，应给患者详细讲解实施肠内营养的重要性、实施的方法以及在输注过程中可能发生的并发症，消除患者的顾虑，告知病人配合要点，增强患者战胜疾病的信心，从心理上给予支持。
4.2导管的护理一般利用中心静脉途径输入全营养混合液，护理上必须严格执行无菌操作技术，须每日对导管入口处皮肤进行清洁和消毒。空肠营养管的位置是保证EN实施的重要前提，保持营养管放置深度不变，并妥善固定，定期评估管道留置位置，防止脱落。所以在实施肠内营养时，护士应加强巡视，妥善固定喂养管，防止因管路移位等原因诱发胰腺炎复发或加重。
4.3输液的护理因营养液渗透压高，须控制PN的输入速度，浓度和量的增加采取持续滴注的形式，调节合适的滴速，可用输液泵控制速度，一般30一60滴/min，持续16-20h匀速输入，以免引起高渗性脱水及高渗性非酮症昏迷。并加强生化指标的监测，及时评估营养状况，避免发生水、电解质紊乱及酸碱失衡[8]。
4.4预防误吸误吸是肠内营养治疗时的一个严重的并发症，在经空肠输注营养的同时经鼻置胃管行胃肠减压，可减少误吸的发生[9]。临床实践表明，调整体位、注意抬高床头，调整体位为>30°-45°的半坐卧位，控制鼻饲速度及鼻饲量可明显减少胃内食物反流次数，降低吸入性肺部感染及消化道并发症的发生率。
4.5并发症护理由于不同患者对肠内营养耐受性不同，在实施肠内营养的过程中可能出现多种胃肠道代谢并发症，如腹胀，腹泻，便秘等。如发生胃肠道的并发症，应根据患者的消化、吸收、排泄情况调整输注液的速度、量以及预加温等措施来改善患者的症状。出现便秘时，可加用膳食纤维配方。
EN在SAP病人治疗中的作用日益重要，不仅起营养支持作用，而且还有维持肠黏膜屏障功能的完整性、防止肠道细菌移位，促进肠蠕动功能恢复从而提高SAP病人的治愈率。正确合理的护理配合和护理措施的实施，是确保SAP病人治疗和营养支持顺利完成的重要基础。作为护理工作者更应该共同努力并作更深入的研究，进行合适的护理措施，帮助SAP患者更快地得到恢复。
参考文献
[1]殷磊.护理学基础[M].2版.北京：人民卫生出版社，1999：128.
[2]杜鹏，蔡东联.急性重症胰腺炎与肠内营养[J].胰腺病学，2002，2（2）：110-112.
[3]潘琴环，张慈凤.综合物理治疗与康惠尔系列对难愈性创面的临床观察[J].广州医学院学报，2004，30（4）：67-68.
[4]张文俊，李兆申，许国铭，等.早期空肠营养在重症胰腺炎治疗中的应用[J].胰腺病学，2002，2（4）：208-210.
[5]李雏勤，黎介寿.重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略[J].江苏临床医学杂志，2002，6（2）：96.
[6]Meier RF.BeglingerC.Nutrition in pancreatic diseases[J].Best Praet Clin Gastroenteml，2006，20（3）：507-529.
[7]万献尧，于凯江，马晓春，等.中国重症加强治疗病房危重恚者营养支持指导意见（2006）[J].中华外科杂志，2006，44（17）：1167.
[8]张子平，肖清华.蕈症急件胰腺炎的早期营养支持与护理[J].中国误诊学杂志，2007，7（8）：1873-1874.
[9]侯韦莲，胡世莲.早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用[J].中国临床保健杂志，2006，9（2）：185-186.