[摘要] 目的 研究高龄食管癌患者行三切口手术治疗的可行性及安全性。 方法 选择本院2009年10月～2012年6月46例高龄食管癌患者采用三切口食管癌根治术，其中腹部手术采用腹腔镜治疗的23例患者设为观察组，采用开腹术的23例患者为对照组，观察两组手术时间、效果及并发症发生率。 结果 两组患者手术后病理分散、淋巴结切除数及并发症发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组平均手术时间为（53.8±20.9） min，明显短于对照组，平均出血量为（49.5±25.5） mL，大大少于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P 0.05）。
1.2 纳入及排除标准
所有纳入本次研究的患者均经胃镜检查确诊为食管癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期的患者，同时经颈部CT证实肿瘤无远处转移和明显外侵，排除过度肥胖的患者、有胸部手术史和腹部手术史的患者。
1.3 手术方法
两组患者均采用全身麻醉双腔气管插管，除腹部手术方法不同外，其余均采用相同的手术方法。首先在胸腔镜下完成对食管癌的切除后，对胸部淋巴结进行系统清扫后，患者取膀胱截石位行腹部手术，对照组患者开腹完成胃的游离及淋巴结清扫。观察组患者于脐下方切入，常规置镜，CO2气腹，直视下分别于右肋弓下与左肋弓下、锁骨中线、腋前线分别置入5、5、10、5 mm 4个trocar作为操作孔，首先探查腹腔有无粘连，周围组织包括脾脏、肝脏、盆腔及大网膜有无肿块和结节后，经胃管吸净胃内积气和积液，超声刀游离胃，离断胃脾、胃短动脉、胃膈韧带直至贲门左侧、胃网膜左动脉，向右游离至幽门处，游离肝胃韧带，下端至幽门处，上端至贲门右侧，游离胃左血管，清除胃左动脉旁淋巴结，钛夹双重夹闭后切断胃左血管，对胃后血管进行处理后，游离胃底及胃后壁，切开腹段食管周围腹膜，游离食管下段，与右胸腔相通。最后行颈部手术，于剑突下小切口完成管状胃的制作。
1.4 观察指标
观察两组手术时间、效果及并发症发生率。
1.5 统计学方法
数据采用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料以x±s表示，且进行t 检验，以P 0.05）。
2.2 腹部平均手术时间及出血量比较
观察组平均手术时间为（53.8±20.9） min，明显短于对照组，平均出血量为（49.5±25.5） mL，大大少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
我国是全球食管癌发病率和死亡率最高的国家[1]，从19世纪80年代首例食管癌患者经外科治疗成功切除后[2]，食管癌根治术已成为改善患者症状的主要治疗手段。随着临床对食管癌认知水平的提高，外科治疗也有了进一步的发展，从单纯的食管肿瘤切除发展到合并系统的淋巴结清扫[3]。由于食管毗邻重要脏器和组织，解剖结构复杂，加之手术的目的是要将食管肿瘤完整切除、对区域内淋巴结进行系统清扫，然后重建合适的消化道[4]。因此，食管癌手术的并发症及死亡风险均较高，患者的预后较差，特别是高龄患者更加大了手术的风险。随着腹腔镜在临床的广泛应用[5]，食管癌手术也在向着微创方向发展，三切口手术是首先患者在胸腔镜下游离食管同时对淋巴结进行系统清扫，其次行腹部手术，在腹腔镜下或开腹完成胃的游离及淋巴结清扫，最后剑突下小切口完成管状胃的制作，较之传统的开胸手术具有创作小、疼痛轻的特点。
本组46例高龄患者均完成了手术治疗，无一例死亡病例，两组患者分别发生并发症6例与5例，发生率分别为26.09%与21.74%，两组并发症主要是吻合口漏、管状胃坏死及肺部感染，两组患者术后病理分期、并发症发生率及淋巴结切除情况比较差异无显著性，结果提示腹部开腹手术与腹腔镜手术应用于高龄食管癌患者三切口手术中均具有较高的安全性与可行性。比较两组平均手术时间及出血量，观察组平均手术时间为（53.8±20.9） min，明显短于对照组，平均出血量为（49.5±25.5） mL，大大少于对照组，两组比较差异具有显著性，结果提示腹腔镜在缩短手术时间，减少出血量方面明显优于开腹手术。
腹腔镜手术是否能对食管癌患者区域内淋巴结进行彻底清除，一直以来是临床争论的焦点[6]，从两组患者术后病理分期情况显示，两组差异无显著性，结果提示腹腔镜手术完全能达到根治性手术的标准。且腹腔镜完全利用器械操作，手术更具优势，所需空间更小，可避免术者的手对癌肿及淋巴结的接触和挤压，腔镜下可有效放大手术视野，可提高对淋巴结的识别能力，达到系统清扫的目的。
[参考文献]
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[4] 徐志飞，吴彬，仇明，等. 腔镜在食管癌根治术中的应用（附40例报道）[J] . 中华胸心血管外科杂志，2006，22（6）：361-364.
[5] 汪灏，谭黎杰，冯明祥，等. 腹腔镜手术治疗食管裂孔疝45例[J].中国微创外科杂志，2010，10（8）：688-690.
[6] Nagpal K，Ahm ed K，Vats A，et al. Is m in im ally invasive surgery b eneficial in the m anagem en t of esophageal cancer Am etaanalysis[J]. Surg Endosc，2010，24（7）：1621-1629.
（收稿日期：2012-06-26 本文编辑：林利利）