[摘要] 目的 探讨女性压力性尿失禁的微创治疗及减少手术并发症的方法。 方法 采用经阴道无张力尿道中段悬吊术（Tension-free vaginal tape，TVT）治疗女性压力性尿失禁患者47例，对其中30例合并子宫脱垂和（或）阴道壁脱垂者同时行经阴道子宫切除术和（或）阴道壁修补术。 结果 47例患者手术时间33～50 min，平均39 min；出血量10～50 mL，平均20 mL。术中无膀胱、尿道或神经损伤等并发症，术后无血肿形成。术后7例出现排尿困难，其中1例尿潴留。平均随访时间23个月，4例失随访。统计43例，治愈率为83.72%（36/43），有效率为11.63%（5/43），无效2例，占4.65%。单纯TVT手术与TVT同时行子宫切除术和（或）阴道壁修补术的患者，治愈率和并发症发生率相比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 TVT手术可安全有效地治疗女性压力性尿失禁；TVT手术同时行子宫切除术和（或）阴道壁修补术是可行的。
[关键词] 压力性尿失禁；女性；经阴道无张力悬吊术；并发症
[中图分类号] R694+.54 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）10（b）-0028-03
女性压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是中老年妇女常见疾病，发病率为15%～30%[1]。患者主要表现为腹压升高时尿液非自主性从尿道溢出，给患者带来一系列生理和精神痛苦，严重影响患者的生活质量。1996年，Ulmsten U等[2]报导了经阴道无张力尿道中段悬吊术（Tension-free vaginal tape，TVT）。该术式因简单、微创、有效而得到广泛应用。有报导认为TVT手术时穿刺针需穿过耻骨后间隙，可能造成脏器、血管和神经损伤等并发症。但是也有报导显示只要操作得当，可以避免上述严重并发症的发生。笔者2005年5月～2010年10月采用TVT术式治疗47例SUI患者，取得了良好的治疗效果，未发生脏器损伤等严重并发症。现将临床体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者年龄36～75岁，中位年龄55岁。孕次1～6 次，中位孕次 3.3次，均有自然分娩史。症状为咳嗽、大笑等腹压升高时不自主溢尿。诱发试验、指压试验、棉签试验均为阳性，排除尿路感染以及神经源性膀胱功能异常所致的尿失禁。患者病程0.5～30.0年，平均4.7 年。47例患者中，轻度8例，中度15例，重度24例，所有患者均为第一次手术。
1.2 术前准备
0.9%氯化钠溶液灌肠，碘伏擦洗阴道，对绝经后的患者术前经阴道给予苯甲酸雌二醇局部涂抹，以加强阴道黏膜的抵抗力和手术后愈合能力。
1.3 手术方法
采用硬膜外麻醉联合腰麻，先以0.5 cm宫腔镜检查膀胱无异常，留置F18号Foley导尿管，测量尿道长度，作为放置吊带位置的参考。于尿道外口下1 cm作纵行切口长约3 cm，切开阴道前壁黏膜，沿穿刺通道注射1∶1 000付肾素，分别分离尿道中段两侧向上达耻骨后，放置导杆，将膀胱推向左侧，以食指作引导至耻骨后方，沿尿道右侧穿刺达耻骨上偏中线2指处皮肤切口穿出，左侧相反方向同法处理。牵引出吊带，调整吊带和尿道之间可容1指，减去多余吊带，皮肤切口用肠线各外缝1针。尿道口下阴道黏膜用3-0肠线连续缝合，宫腔镜检查未见膀胱损伤。术后留置尿管2～3 d。
47例SUI患者中，同时伴有子宫和（或）阴道壁脱垂30例，其中7例为子宫脱垂Ⅱ度伴有阴道前后壁脱垂；15例为有症状的Ⅱ～Ⅲ度阴道前壁脱垂；8例为阴道前后壁脱垂。对7例患者同时进行了阴式子宫切除加阴道前（后）壁修补，23例患者进行了阴道前（后）壁修补术，而后行TVT手术。
1.4 疗效评价标准
（1）治愈：能自控排尿，主观感觉无漏尿；（2）有效：主观感觉漏尿明显好转、腹压增高后仍有少量漏尿；（3）无效：尿失禁症状无好转。
1.5 统计学方法
应用SPSS 12.0软件进行统计学分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P 0.05）。
2.2 并发症
本组操作无一例发生膀胱尿道损伤，随访亦无患者诉说明显疼痛。7例术后拔除尿管后有排尿困难，其中1例B超显示残余尿>100 mL，提示尿潴留，上述患者均予再次留置尿管2～7 d，抗感染和理疗后症状缓解。1例术中出现穿刺出血，尽快放置吊带后，经压迫止血出血停止，复查未见血肿形成。
3 讨论
3.1 TVT手术疗效
目前临床上治疗女性压力性尿失禁的方式主要有耻骨后尿道悬吊术、悬吊带术和膀胱颈旁填充剂注射等。阴道无张力尿道中段悬吊带术（TVT）是悬吊带术中的一种，由于技术和材料改进，该手术方法更加微创、简便，已在世界范围内被公认为有效治疗女性SUI的手术方法[3]。国内外文献报道TVT手术治愈率为85%～91%，另有6%～8%为明显改善[4-5]。本组资料中83.72%的患者主观评价治愈，11.63%主观评价改善明显，疗效与国内外文献报道相近。 3.2 TVT安全性及近远期并发症
TVT手术原理为网状吊带通过阴道前壁的小切口和耻骨后的缩窄通道，从耻骨上皮肤切口引出，植入尿道中段或远段下方形成对尿道的支撑，以恢复尿道与膀胱底的正常角度，修复松弛的尿道旁组织与膨出的膀胱，从而达到正常尿控的目的。因为术中多数为盲针穿刺技术，不能在直视下完成，故有损伤脏器、血管和神经等严重并发症的可能。然而通过对耻骨后间隙的局部解剖研究认为，只要操作正确，上述严重并发症是可以避免的[6]。国内朱兰等[7]报道采用TVT方法治疗60例SUI患者未发生膀胱、盆腔大血管和神经损伤等严重并发症。本组操作无一例发生膀胱、尿道或神经损伤。笔者的体会是手术者要对手术涉及的组织解剖结构有充分的了解，穿刺前充分排空膀胱，穿刺路径注射付肾素，即可防止穿刺损伤血管，还可以增加穿刺间隙，避免膀胱损伤。穿刺时弧形针的走向应尽量贴近耻骨后方，用食指将穿刺针引导至耻骨后，是在术中避免膀胱损伤的重要方法。
TVT手术时穿刺路径在侧盆壁血管内侧穿过耻骨后隙，穿刺针与髂外血管、闭孔血管和副闭孔血管有约4 cm距离[6]，手术损伤这些大血管的可能性很小，而耻骨血管距离穿刺路径较近，有可能受到损伤。但是耻骨血管较小，压迫止血后出血多可停止。穿刺前先注射付肾素，这样不但有利于组织的分离，还可以明显减少术中出血，避免耻骨后血肿的发生。本组1例术中出现穿刺出血，压迫止血后，出血停止，复查未见血肿形成，估计出血为耻骨小血管受伤所致。
TVT术后患者排尿困难和尿潴留亦为该术式的常见并发症。本研究的资料显示，有7例患者术后拔除尿管后有排尿困难，其中1例为尿潴留，所有患者均予再次留置尿管2～7 d，并抗感染和理疗后症状即缓解。我们认为排尿困难可能为膀胱三角区及尿道黏膜水肿所致。分析7例患者排尿困难和尿潴留发生的相关因素，其中6例年龄超过50岁，5例有同时行其他妇科手术情况，因此，对老年和有合并症的患者手术后应注意排尿情况，并予以及时处理。
接受TVT手术者多为老年患者，为促进术后切口愈合，术前可适当局部外涂雌激素制剂以增强局部抵抗力。本研究使用的TVT吊带为聚丙烯网带，组织相容性好，无排斥反应。术后以及随访中未有因吊带排斥而手术取出者。
3.3 TVT与其他妇科手术同时进行
临床上SUI往往合并有子宫脱垂和（或）阴道壁脱垂等疾病。本资料中有30例SUI患者具有上述合并症，在进行了阴式子宫切除和（或）阴道前（后）壁修补术后，随即进行了TVT手术。与单纯行TVT 手术患者比较，此30例患者在手术总有效率和并发症方面差异无统计学意义，与Steven E等[8]报道的一致。说明TVT手术可与其他经阴道的妇科手术同时进行，而不降低其治愈率。为避免子宫切除、阴道前后壁修补和宫颈手术等牵拉阴道操作影响吊带的松紧度，可在完成其他妇科手术后，再行TVT手术。
[参考文献]
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[2] Ulmsten U，Henriksson L，Johnson P，et al. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence[J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，1996，7（2）：81-86.
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[8] Steven E，Schraffordt K，Tanya M，et al. Result of the tension-free vaginal tape in patients with concomitant prolapse surgery：a 2-year follow-up study. An analysis from the Netherlands TVT database[J]. Int Urogynecol J，2007，18：437-442.
（收稿日期：2012-06-26 本文编辑：林利利）