【摘要】 目的:探讨经椎间孔入路的腰椎间盘摘除椎间融合技术(TLIF)在腰椎手术中的应用效果观察和治疗体会。方法:2008年5月-2011年5月笔者所在医院采用该手术治疗腰椎退行性疾病患者52例。手术入路采用经椎弓根螺钉系统固定相应脊柱阶段,扩大的椎板间开窗法,摘除髓核和彻底减压,椎间隙Cage植骨融合手术。记录手术时间,出血量及随访疗效。结果:平均手术时间3 h;手术出血量平均350 ml;随访1~1.5年;融合率100%,融合时间为8个月。患者症状改善优良率为90%。结论:TLIF技术具有手术简单、创伤小、融合率高、并发症发生率低和效果较好等优点。
【关键词】 腰椎退行性疾病; TLIF; 经椎间孔入路腰椎椎间融合术
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.081
随着我国老龄人口的增多,腰椎退行性疾病成为脊柱外科的常见疾病。其中大部分患者可以采用保守治疗,但是对于部分长期腰痛和腿痛的患者经过规范保守治疗无效或者反复发作,需要手术治疗[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年5月-2011年5月,笔者所在医院采用TLIF技术手术52例,男32例,女20例;年龄35~79岁,平均60岁。L3~4椎间盘突出13例,L4~5椎间盘突出15例,L5~S1椎间盘突出10例,L4~5及L5~S1椎间盘均有病变8例,腰椎滑脱6例。52例患者中有下肢根性症状的有35例,占67%。术后随访平均14个月。
1.2 诊断方法 术前常规进行入院体格检查、正侧位和动力位X线片、CT及MRI检查以及双下肢肌电图检查。腰椎不稳通常指原发性腰椎不稳,主要从临床症状结合影像学加以诊断。椎体间融合的适应证包括:(1)腰椎不稳定。(2)腰椎滑脱。(3)复杂型腰椎管狭窄症。(4)脊柱侧凸Cobb角>250°。(5)腰椎间盘突出症术后复发伴有不稳定或再次手术将导致医原性不稳。(6)椎间盘源性腰痛保守治疗1年以上无效[2-4]。
1.3 手术方法 对于腰椎间盘突出伴有腰椎不稳定的患者,实施后路开窗、髓核摘除、椎间隙植骨融合术。以其中1例L4~5椎间盘突出患者为例:麻醉成功后,患者俯卧位,屈髋屈膝,胸腹部悬空;常规消毒及铺单;以L4棘突为中心做后正中切口依次切开皮肤、皮下组织,暴露腰背筋膜。切开棘上韧带和棘间韧带,骨膜下剥离相应棘突和椎板周围软组织至小关节突外,纱布填塞止血。进一步显露棘突、椎板、小关节及横突根部。以L4和L5横突基底部横行中线和上关节突外缘切线交点为进钉点,在双侧固定单轴椎弓根螺钉。矩形切除L4椎板下2/3,扩大狭窄的椎管。术中见硬膜外、黄韧带前方有脂肪样物质堆积,压迫硬膜囊,予以切除。预弯并安装左侧椎弓根系统连接棒,适度撑开。接下来然后通过右侧TLIF入路切除椎间盘,切除右侧L4~5部分小关节突和椎板,在右侧椎间孔通道广泛摘除椎间盘,扩大L5神经根管。刮除L4~5椎间隙软骨终板,打磨软骨下骨。减压后硬膜囊膨胀良好,神经根无受压,根管无狭窄。将切除之椎板和小关节突修剪成骨粒后进行椎体间植骨,Cage填充骨粒后植入椎体间隙。借助器械的撑开和压缩功能双侧同时加压椎弓根钉系统并锁紧。C臂透视证实螺钉角度及深度满意,椎间植骨充分,Cage固定位置佳。大量生理盐水冲洗,止血,置引流管,缝合切口,术毕。手术经过顺利,术后患者双下肢活动良好。术后常规静滴甘露醇和甲强龙3 d,引流管可于术后24~48 h后拔除。术后第一天即开始各项功能练习(包括下肢肌肉收缩功能练习,直腿抬高功能锻炼以及腰背肌及腹肌锻炼)。可佩带弹力袜,有助于防止术后下肢深静脉血栓形成。术后3 d复查X光片及CT,以后定期复查,观察腰椎融合情况以及有无断钉及松动。
1.4 评定标准
1.4.1 椎体融合标准 植骨块与上下椎体有骨桥连接,椎间隙高度得到维持,Cage周围或椎体前部有骨桥连接上下椎体,Cage内骨密度不下降[5-6]。
1.4.2 疗效评定标准 优:症状完全消失,正常生活和工作者。良:症状基本消失,偶有腰腿痛者。可:症状体征较术前明显改善,仍有腰部胀痛者。差:症状体征无改善,或短期改善又很快复发者。
2 结果
手术时间2~5 h,平均3 h。术中出血量250~500 ml。平均350 ml。本组患者术后随访未见内固定物松动及断裂且均获得骨性融合,术后随访1~1.5年,平均14个月。优32例,良14例,可6例。经随访融合率为100%,优良率为90%。术中硬膜损伤及导致的脑脊液漏。本组患者术中发生硬膜损伤5例,由此导致术后脑脊液漏2例。防治措施包括抬高床尾,使患者保持头低足高位。术后脑脊液漏患者经过及时切口加压包扎均获愈。
3 讨论
间盘的退变程度与腰椎不稳的发生率呈正相关。腰椎融合手术可以提高存在腰椎不稳的椎间盘突出患者的远期治疗效果。TLIF的适应证包括:(1)腰椎手术翻修或曾经感染者。(2)不合并神经症状或合并单侧神经症状的Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脱。(3)高位腰椎疾患。(4)单侧受压的椎间盘突出症或椎管狭窄症。(5)不合并椎管内病理改变的椎间盘造影阳性的腰椎退变性疾病。(6)椎体间的假关节的形成等情况。但TLIF技术不适用于需要双侧广泛减压的病例[1]。
各种腰椎融合术作为腰椎腰椎退行性疾病的终极治疗方法,其主要目的是彻底神经减压并恢复腰椎正常椎间隙高度和生理前凸。根据手术入路不同可分为前路减压植骨融合(ALIF),后路减压植骨融合(PLIF)以及经椎间孔入路的腰椎间盘摘除椎间融合技术(TLIF)等。笔者认为TLIF技术操作的安全性比PLIF要高,在PLIF操作时往往感到对神经的牵拉比较厉害,因此术后神经根炎,神经性疼痛等并发症发生率比较高。而且在多节段的手术中这种风险更大。TLIF技术优势明显:(1)通过单侧后外侧入路即可实现脊柱的前柱固定。(2)TLIF较之PLIF应该是一大进步,减少了创伤面,减少了椎管内环境的干扰,而且取得了不亚于PLIF的手术效果。(3)TLIF术中只需切除一侧的关节突和椎板,这使得TLIF各项稳定性包括扭转稳定性都明显占优,亦有利于术后恢复稳定性。(4)手术方式决定了手术时间缩短,出血量及引流量少。椎间融合术的生物力学研究表明椎间融合器的植入可以提供腰椎的即刻稳定性[3]。有实验发现,TLIF术后,其各项稳定性指标都明显优于ALIF、PLIF组,其稳定性能最好。 本组患者52例,术后平均在8个月内全部获得骨性融合。从现有的经验分析,选择TLIF和PLIF手术的不同适应证可能比手术技术本身更为重要。在稳定性破坏的方面,由于TLIF技术保留了棘上、棘间韧带,优势还是明显的,但是由于随访时间还不够,因此在椎弓根钉松动、断裂以及融合率是否有提高等还不能给出明确的答案。
参考文献
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(收稿日期:2012-07-18) (本文编辑:李静)