【摘要】 自《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》颁布实施以来，我国在司法实践中关于医疗损害纠纷均适用举证责任倒置的证明规则来确定医疗机构和患者的举证责任。2010年《侵权责任法》颁布实施，并在第七章关于医疗损害责任的规定中对医患纠纷的举证责任规则做了重大改变。本文试图从举证责任的这一改变着手，具体分析医疗损害诉讼中各要件的举证责任的分配，从而明确医患双方在医疗损害纠纷中各自的证明责任。
【关键词】 医疗损害纠纷 举证责任
随着医疗卫生事业的发展进步和人们权利意识的增强，医闹现象愈演愈烈，医患纠纷案件数量不断增加。医疗机构和患者围绕着医疗损害赔偿这一焦点展开了“斗争”，在这其中，双方当事人的证明责任至关重要。正如法谚所说：“证明责任分配之所在，胜诉败诉之所在”。与众多侵权诉讼一样，医疗纠纷诉讼举证责任的分配对诉讼双方当事人的权益问题有着最直接的影响，直接关系到医疗损害赔偿案件在实体意义上的胜败。2010年《侵权责任法》颁布实施以前，我国医疗侵权纠纷的举证责任分配适用的是《关于民事诉讼证据的若干规定》所确定的举证责任倒置的规定，但是施行举证责任倒置使得医疗机构的举证责任大大加重，导致本来就矛盾重重的医患关系更加尖锐。在此情况下，在广泛征求各方意见的基础上，2009年12月26日全国人大常委会通过并公布了《中华人民共和国侵权责任法》，并在第7章对举证责任分配作了具体的规定。《侵权责任法》第54条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条确立了医疗损害赔偿诉讼采用过错责任归责原则。同时在第58条规定了可以推定过错的三种情形。由此确定了我国医疗侵权纠纷的举证责任的新分配。
医疗损害赔偿责任的构成需要符合以下四个要件：主观过错，即医疗机构及其医护人员主观上存在过错；违法行为，即医疗机构及其医护人员在诊疗活动中存在违法行为；损害后果，即患者在就医过程中出现了损害后果；因果关系，即医疗机构及其医护人员的违法行为与患者的损害后果之间存在因果关系。只有在这四个要件同时具备的情况下，医疗损害赔偿责任才能成立，才需要由医疗机构承担赔偿责任。本文接下来将对这四方面的内容作具体论述，以期明确医患双方当事人的具体的举证责任。
一、主观过错
《侵权责任法》在总结人民法院裁判经验的基础上，参考借鉴了发达国家和地区 “过错客观化”的判例学说。所谓“过错客观化”判断标准，是指由法律预先设立“注意义务标准”，法庭则用此注意义务标准来对照被告的诊疗行为，据以认定是否有过错。具体到我国则是通过专设若干法律条文明确规定判断过错的客观标准。
《侵权责任法》第55、57、61、62、63条直接确定了医疗损害纠纷医疗机构过错的认定。如第62条，“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。”在医疗损害纠纷中，如果受害患者能证明医疗机构及其医务人员有泄露其隐私或者未经其同意公开其病历资料，这就表明医疗机构在主观上存在过错，造成患者损害的，就应当承担赔偿责任。同时《侵权责任法》在第58条规定了三种过错推定的情形，即有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，或隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或伪造、篡改或者销毁病历资料，而患者有损害，推定医疗机构有过错。这里的推定是不允许被推定人以反证予以推翻的推定，即“不可推翻的过错推定”，在这里也就是直接认定。如58条第2款，患者有损害，而医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，推定医疗机构有过错。在侵权损害纠纷中，只要医疗机构存在着隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的行为，就可以认定医疗机构在主观上具有过错，而这一过错不能被医疗机构以不存在这一行为等反证予以推翻。
“过错客观化”判断标准方便了法庭正确判断过错，避免了将举证责任和举证不能的后果简单地归属于任何一方所可能造成的不公正结果。
二、违法行为
受害患者向法院提起医疗损害纠纷的赔偿诉讼，必须首先证明医疗机构的医疗行为具有违法性。受害患者必须在诉讼中证明如下内容。
第一，纠纷中被告医疗机构的主体资格。这也就是说，原告受害患者必须证明医疗损害行为的主体是医疗机构及其医护人员。一旦原告受害患者证明不了这一点，那么原告就不能以医疗损害纠纷案件起诉，因为在此情况下成立的应属于非法行医，而不是医疗损害纠纷。原告受害患者应当以一般侵权行为起诉，不能享有医疗损害纠纷中关于患者一方的“福利待遇”。
第二，该医疗损害行为必须发生在医疗活动之中。受害患者若想提起医疗损害侵权之诉，就需要证明医疗违法行为发生在医疗活动中，否则不构成医疗损害纠纷。这意味着，医疗违法行为必须是医师的诊疗护理行为，也就是在医疗过程中实施的行为。受害患者应当清楚地证明，造成自己的权利受到侵害的医疗行为究竟是在医院检查身体时，还是在医院对其进行医疗器械植入中，又或是在医生对患者的诊断、治疗、护理等医疗活动中。
第三，被告医疗机构的行为违反了法律。受害患者必须证明被告医疗机构的行为已违反法律。医疗机构作为承担医疗义务一方的当事人，应当担负相应的责任。受害患者应当证明被告医疗机构的行为存在如下情况：违反了不得侵害患者的生命权、健康权或身体权的不作为义务；违反了不得侵害患者的知情权、自我决定权以及身份权等不可侵犯的义务；在医疗过程中，对患者或其家属未尽告知、保密等义务。
三、损害事实
“无损害则无责任”。只有在损害后果实际发生的情况下，才需要考虑医疗机构及其医护人员是否存在过错，是否要由医疗机构承担医疗损害责任。根据《侵权责任法》的规定，受害患者对于构成医疗损害纠纷的损害事实的证明，承担举证责任。受害患者必须提供证据证明自己的人身受到损害，即生命权、健康权、身体权，以及其知情权、自我决定权、隐私权、身份权等权利受到了损害的客观事实。 第一，医疗损害纠纷中人身损害事实的范围，须由受害患者承担举证责任。人身损害事实范围的确定应当依据人身损害赔偿司法解释第一条：“因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。”受害患者基于上述的司法解释，应当在诉讼中证明：受害患者本身是何种权利受到侵害；受害患者人身损害事实的种类是哪一类；受害患者人身损害事实带来的财产损失，各种应当赔偿的损失数额明细表；受害患者人身损害事实给受害患者本人及其亲属的精神损害状况。
第二，医疗损害纠纷中其他权利的损害事实的证明。损害事实主要的不是人身损害事实，而是其他人格权或者身份权的损害。如在违反告知义务的医疗损害纠纷中，损害了受害患者的知情同意权等。对于这一部分的损害事实，受害患者需要在诉讼中证明：受到侵害的权利是何种权利；这些权利的损害是否造成了财产损害；这些权利造成的损害是否造成了人身损害或精神利益的损害；证明各种损害造成损失的具体数额和具体情形，以便在诉讼中能够得到相应的赔偿数额。
四、因果关系
充分原因说、条件说和盖然性说是大陆法系侵权行为法关于因果关系的三种主要理论。充分原因说的基本含义是，加害人所承担的赔偿责任针对的是以其不法行为为“充分原因”所造成的损害结果，但是对于超出这一范围的损害，加害人不必承担民事责任。条件说意即损害结果法律上的原因包括所有对于损害结果发生起重要作用的条件行为。盖然性因果关系说认为，侵权案件受害人对因果关系的证明责任仅在于证明加害行为与损害结果之间存在相当程度的因果关系的可能性，然后再由被告对此进行反证，如果被告不能证明不存在因果关系就认定该侵权案件加害行为与损害结果之间存在因果关系；反之，如果被告能够证明不存在因果关系，就应当认定加害行为与损害结果之间不存在因果关系。
关于因果关系的证明，我国学界也存在着多种观点。而笔者认为，受害患者应当证明存在因果关系的相当程度的可能性。受害患者一方在诉讼中，应当首先证明因果关系具有相当程度的盖然性，即医疗行为与损害事实之间存在因果关系的可能性。相当程度的盖然性就是很大的可能性，其标准是一般人以通常的知识、经验观察即可知道二者之间具有因果关系。受害患者提供的证据，应当使法官能够形成医疗违法行为与患者人身损害事实之间具有因果关系的可能性的确信，其范围为相当程度的可能性，而不是高度盖然性。原告的证明如果能够使法官建立相当程度的可能性，或者较大的可能性的确信，原告的举证责任即告完成。
例如，病患在接受手部手术时，其腿部却因手术而损伤，根据一般的知识、经验，病患于手术房中，处于昏迷状态，纵使原告未证明被告的过失和因果关系，也可以推知其有因果关系。受害患者证明自己在手术房进行手术，并且在从手术房出来的时候，就存在这样的损伤，即为存在相当程度的盖然性。
五、总结
《侵权责任法》是我国第一次对医疗损害赔偿责任进行专章规定的法律，一定程度上统一了法律归责，缓解了医疗侵权纠纷法律适用上的种种矛盾，基本明确了医患双方当事人各自的举证责任。但是我国现行《侵权责任法》对医疗纠纷举证责任的规定也仍然存在较多不合理的地方，举证责任的设计依旧没能完全实现医患平衡。例如，要证明医院方的治疗护理存在违法性就是一个很困难的举证责任。在司法实践中，能够证明医院方的治疗护理行为存在违法性，以及医院方的治疗护理行为与患者方损害后果存在因果关系，基本上就确定医院方的治疗护理行为构成侵权了，诉讼中医院方就基本上败诉。《侵权责任法》关于医院方隐匿拒绝提供病历资料以及伪造篡改销毁病历资料的规定与患者方损害后果没能直接相关，就算患者方能够证明医院方存在上述情形，也不能证明病历资料的违法行为造成患者生命权、健康权、身体权损害，《侵权责任法》的这个规定对于患者方来讲也没有实质意义。因此，在解决医疗纠纷的根本问题上，还需要各方面的努力，要采取一些更为积极有效的措施，这样才能真正有效化解形形色色的医疗纠纷难题，以彰显社会公平正义。
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（责任编辑：胡婉君）