2018年1-12月上报例数 329 107 123 75 79 65 32 46 20 31 0
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 2018 年第四季度不良事件总结反馈
为进一步加强医疗安全管理 ，促进医疗质量的持续改进 ， 保障医疗安全 ， 进一步明确以患者安全为导向 ， 我院严格落实 《 医疗安全 （ 不良 ）
事件报告制度 》， 各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2018 年度上报不良事件及药品不良反应共 930 例 ， 未发生重大安全事件 。
一 、 2018 年度不良事件数据汇总
350
300
250
200
150
100
50 13 12 2018 年度医疗安全（不良）事件上报
467
500
450
400
350
300
250
200
309
150 100 50
0
97
57
第一季度 第二季度 第三季度 第四季度
二 二、 第四季度不良事件上报汇总：
（ 一 ）
根据上报类型汇总 ：
图 1
上报类型
药物相关事件 上报总例数
185
比例数 (%)
39.62 医疗器械事件 138
29.55 医疗医技事件 73
15.63 护理不良事件 49
10.49 职业暴露 16
3.43 行政后勤事件 6
1.28 治安不良事件 0
0 输血不良事件
合计 0
467 0
（ 二 ）
按上报科室统计 ：
图 2
上报科室
上报例数
上报科室
上报例数
ICU 29 儿一科 9 眼科 27 妇科 8 骨三科 23 儿二科 8 手足骨显微外科 21 消化内科 8 儿外胸外烧伤科 20 影像科 7 普外一科 19 麻醉科 6 彩超室 19 心内二科 6 口腔颌面外科 19 肿瘤血液科 5 肾内科 18 心内一科 5 第四季度医疗安不全良(
事)
件汇总
1 2 3 4 5 6 7 8 9 450 95.29% 98.72% 100% 100% 100% 400 350 300 250 84.80% 80% 69.17% 60% 200 150 39.62% 40% 100 50 0 20% 0% 0% 件 件 件 件 露 关 事 械 事 技 事 良 事 暴 勤 事 件 事 件 事 件 物药 相 疗医 器 疗医 医 理护 不 业职 政行 后 良 良 安治 不 血输 不
康复医学科 18 疼痛科 4 神经外二科 17 肛肠科 4 神经外一科 16 骨二科 4 儿三科 14 心电图室 2 神经内一科 13 五官科护理单元 2 耳鼻喉科 13 输血科 2 呼吸内科 13 皮肤科 2 产科 13 门诊部 2 普外二科 12 高压氧室 2 泌尿外科 12 微生物室 1 急诊病房 11 科教科 1 骨一科 11 供应室 1 神经内二科 10 病理科 1 感染科 10 合计 467 （ 三 ）
按不良事件发生场所 ：
图 3
其他场所 走廊
急诊CT检查室 公共活动区 住院 普通病室 门诊大厅 抢救室手术麻 手 醉术室 放射检查室 门诊监护室 超声检查室
医技科室 内镜检查室
普通病室 医技科室 超声检查室其他 住院 门诊
监护室 手术麻醉手术室 放射检查室其他场所 走廊 门诊大厅急诊 抢救室 CT检查室 公共活动区 内镜检查室 （ 四 ）
按不良事件上报时间 ：
图 4
二、各类不良事件汇总分析：
（一）医疗医技不良事件 夜班, 13.76% 中班, 1.97% 白班, 84.27%
数量 Ⅱ级, 27, 13% Ⅲ级, 49, 24% Ⅱ级 Ⅲ级Ⅳ级 Ⅳ级, 128, 63%
2018年，医疗部门跟踪调查了204起医疗安全(不良)事件。多为三级、六级事件，占86.8%。ⅱ类事件27例，约占13.2%。其中:体检事件69例，其他事件 49 例 ， 医疗处置事件 37 例 ， 手术相关事件 22 例 ， 管路事
共16例，检查10例，医疗设备/器材7例，公共设施6例，信息宫安全事件5例，沟通事件4例，采血事件4例，医嘱处理事件4例，事故3例，输血相关事件2例，麻醉事件1例。
（二）护理不良事件
1 手术相关事件 2 4 16 31 22 7 6 5 37 69 46 4 4 10 2 医疗设备/器材 3 公共设施事件 4 信息系统安全事件 5 医技检查事件 6 查对事件 7 沟通事件 8 血标本采集事件 9 其他事件 10 医疗处置事件 11 医嘱处理事件 12 输血相关事件 13 管路事件 14 意外事件 15 麻醉事件 2018年不良事件汇总 35
31
30
28
25
24
22
20 18
16
16
17
.下 1 载5 可编辑. 14
10
7
7
8
5
2018年，各部门共报告护理不良事件208起，包括:管道滑脱39起、跌倒35起、注射/输注缺陷29起、护理治疗缺陷20起、医嘱治疗缺陷18起、标本采集缺陷17起、烧伤11起、给药缺陷10起、病情观察事件8起、事故5起、灭菌错误4起、丢失4起、设备相关事件。
例 、 系统原因 2 例 、 未及时母乳喂养 1 例 、 皮肤过敏 1 例 。
（三）药品不良反应 200
81.26% 89.92% 92.32% 94.24% 86.07% 150
75.97% 67.80% 59.15% 100
49.53% 35.58% 50 39
35
18.75% 29
96.16% 98.08% 99.04%99.52% 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
20
18 17
11 10
8
5 4
4 4 2
1 1
0
0%
10%
0%
脱
滑
倒跌
陷
陷
陷
陷
缺
缺
缺
缺
伤烫
陷
察
缺
观
件
误
件
因
事
错
失走
事
原
养
敏
喂
过
路管
液
置
理
集
放
情
外
品
关
统
乳
肤
输
处
处
采
发
病
意
物
菌灭
相
、
射注
理护
嘱医
本标
药服
器仪
系
母
皮时
及未
例数
累计百分比
我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告 3 例 ， 新的一般药品不良反应报告 20 例 ， 新的 、 严重的药品不良反应报告比例占 17.42%药品种类涉及抗感染 药 、 中枢神经系统用药
、 心血管系统用药 、 抗肿瘤药 、 消
化系统用药、中药注射剂等 12 个类别，第四季度以抗感染药 、 中枢神经系统用药
、 心血管系统用药引起的不良反应居多 ， 其中抗感染药物 28 例 ， 占总例数的 21.21%， 主要是 头孢菌素类、青霉素类和氟喹诺酮类药物 ；中枢神经系统 用药 21 例 ， 占总例数的 15.91%， 主要有依达拉奉注射液 、
2018年第四季度药品不良反应上报情况
120 100 80 102 50.00% 40.00% 40.00% 30.00% 60 40 20 0
24.00% 25 20.00% ADR例数
新严比
14.71% 5
10.00% 0.00% 10月份 11月份 12月份 2018年第四季度引起ADR的药物类别分布 4%
4%
4% 0%
12%
8%
4%
20%
12%
12%
8%
12%
抗感染药 中枢神经系统用药心血管系统用药抗肿瘤药
消化系统用药 中成药及中药注射剂免疫调节剂
呼吸系统用药泌尿系统用药血液系统用药肠外营养药
抗组胺药
% % % % %
脑蛋白水解物等 ； 心血管系统用药
18
例 ， 占总例数的
13.64%，主要有单硝酸异山梨酯注射液 、硝酸异山梨酯注 射液等 。
（四）医务人员职业暴露 1、发生职业暴露职业类别统计：
暴露源
职业
乙肝
丙肝
梅毒
艾滋病
无
不明确
合计
护士 3 1
3 3 10 医生 1
1
2 1 5 保洁员
1 1 占比 25.00 6.25
6.25
31.25 31.25
0.00% 16
2、发生职业暴露途径统计：（均为锐器伤）
3、发生职业暴露的地点统计：
暴露地点
病房 治疗室、处置 间
门诊
手术室
合计
例数 6 6 1 3 16 占比 37.50% 37.50% 6.25% 18.75% 100% 4、发生暴露的时机、原因：
暴露地点 锐器二次分离 操作时 锐器处置不规范 合计
护士 5 5 10 医生 5 5
时间 7-9 月（均为锐器伤）
10-12 月 护士 9 10 医生 3 5 保洁员 0 1 合计 12 16
分析 ：
1、 本季度发生 16 例职业暴露 ， 护士 10 例 ， 医生 5 例 ，
保洁员 1 例 ； 说明护理人员发生职业暴露的机会多 ， 其次为医生。
2、本季度发生的职业暴露均为锐器伤 ，无血液体液暴 露。
3、发生职业暴露的地点主要为病房和治疗室 、处置 间，其次为手术室，再次为门诊。
4、 发生职业暴露的时机
、 原因 ， 主要为操作时及锐器
二次分离，且比例相当，操作时被刺伤的情形有 ：为病人操作时病人烦躁躁动被扎伤
， 为病人翻身输液针管受牵拉 、针头滑出被刺伤
， 为病人清创不慎被病人身体内锐利 异物刺伤，手术过程中配合不熟练或操作不规范被刺伤 。锐器二次分离导致的刺伤 ，本身就属于不规范操作 ，未将用后的锐器及时分离并放入锐器盒 。另外，还有个别科室锐器未及时放入锐器盒， 扔进了感染性废物内，导致保洁员打包时被刺伤。
5、 与 2018 年 7-9 月对比发现 ，10-12 月职业暴露发生
例数增加，且各类职业类别发生数量均上升 ，可能与病人 保洁员 1 1 占比 31.25% 62.50% 6.25% 16 5、 与 2018 年 7-9 月职业暴露情况对比 ：
数量增多 ， 工作量增大有关 。
6、下半年均无发生血液体液暴露的案例 ，说明医务人 员职业防护较到位。整改：
1、 按规范要求进行操作 ， 烦躁病人的做好约束 ， 翻身
时将管路妥善放置 ， 用后的锐器及时分离
， 放入锐器盒 ，
避免二次分离 。
2、手术时，规范操作，正确传递器械，取出的异物及 时放入制定的容器内 。
3、继续做好职业防护，减少血液体液暴露的发生。
三 三、 总结分析
由以上图表中可以看出 ，2018
年度医疗安全 （ 不良 ）
事件上报率逐步递增 ， 到第四季度不良事件上报例数高达
467 例 。
从本季度上报情况看 ：
上报以药品不良反应 、 医疗器械不良事件和医疗医技不良事件为主 ， 反映出医疗安全 、用药及医疗器械的管理方面任重而道远 ，需要严格执行医疗护理规章制度 ， 不断改进工作流程和方法 ， 严格控制用药及器械安全
。
各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件情况 ， 积极协调处理 ， 最大程度上减少了医疗 纠纷及安全隐患。同时也发现存在以下问题：
1、院内所有临床、医技科室均有积极上报，上报数量 最多的为 29 例 ， 最少的为 1 例 ， 科室之间上报数量差异较大； 2、不良事件上报卡中以药品不良反应和器械不良事件
填写较规范、完整，医疗医技不良事件上报卡中有 41 例、 护理不良事件上报卡中有 12 例上报后需退回修改，主要原因有：（1）事件等级划分和事件分类选择错误 ；（2）上报内容过于简单 ， 不能完整描述事件发生经过 ；（3）
事件 处理描述不具体，没有完整记录事件的处理过程。
3、 第四季度药品不良反应上报 185
例 、 器械不良事件
上报 138 例 ， 全年上报主要集中在 11 月份 ， 其他月份上报率相对不高； 4、本季度输血不良事件无上报。
针对以上问题 ， 考虑原因为 ：
1、 医务人员发现隐患能力较差
， 对医疗安全 （ 不良 ）
事件的认识存在理解偏差 ， 报告主动性不够 ， 错误的认为报告了会影响个人
、 科室形象 ， 担心会引起纠纷损害科室或个人形象； 2、科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科 室实际发生的不良事件未能及时发现 ， 提醒上报 ；
3、科室人员未认识到上报不良事件对医院医疗管理的 意义 ， 加之日常工作繁忙
， 科内出现不良事件或隐患事件得到及时处理后 ， 未再行上报 ， 或者上报敷衍了事 ， 报告 卡填写不完整、不规范； 4、 医疗安全 （ 不良 ）
事件报告制度的落实不够严格 ，
对不良事件的等级划分
、 不良事件分类未掌握
， 导致上报
卡中等级划分及分类选择错误 ；
5、药学部多次深入科室督导，加之政策性因素、上报 科室责任化 ， 我院医务人员本季度上报药品不良反应和器 械不良事件报告的积极性较高，上报率较前显著提高； 6、较今年 9 月份，第四季度门诊及住院诊疗人次均有 明显的增加 ， 诊疗 、 用药行为随之增加 ， 医务人员对于药品的适用症、禁忌症，使用方法、代谢特点及副作用相对掌握不够全面； 7、少量一次性使用检查、治疗包出现质量问题，如镊 子断裂 、 手套破损 、 器械缺如等情况 ， 医护人员对科内医疗器械的维护不够重视 ，没有做到预防性维修和定期巡检，以及特异性体质患者易对外用敷料出现过敏反应等原因，均导致了器械不良事件上报的增多； 8、 输血科严格质量管理血库内的血液和血液制品
， 通
过院科两级的输血相关培训学习 ，临床医师提高了科学用血的意识 ， 规范了输血操作 ， 能够较严格地把握输血适应 症，明显减少了输血不良反应的发生； 9、对于出现不良反应的输血患者，临床医师能够给予 及时的处理，但未引起对输血不良反应上报的重视 ，未行上报，导致漏报现象。
四、针对以上存在问题，制定整改措施：
1、对不良事件上报较少的科室进行医疗 （安全）不良
事件报告制度的科室内再深入理解学习 ，要求全院全员均能掌握不良事件的相关知识及上报流程。
2、加强科内质控，要求科主任、护士长对科内出现的 雷同事件和 Ⅱ 级以上事件积极组织专题讨论会 ， 重点讨论分 析，提出切实可行的整改措施，防止此类事件重复发生。
3、充分认识不良事件上报对医院持续医疗质量管理的 意义和重要性
， 提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力
；
认真履行各级各类人员职责及各级岗位职 责，做到每项医疗行为均按制度流程操作 ，最大程度的减少医疗差错的发生。
4、熟悉掌握对不良事件的等级划分及不良事件分类 ， 上报卡填写认真 ， 端正态度 ， 详细记录时间的发生和处理过程。
5、科主任组织学习科内常用药品及新使用药品的适用 症 、 禁忌症 ， 使用方法 、 代谢特点及副作用 ， 鼓励主动上报可利用度高的药品不良反应 ，尤其是新的、严重的不良反应 ， 本着可疑即报的原则
， 积极上报科内发现的不良反应。
6、科室内每周定人定期的对科内医疗器械进行巡检和 预防性维修，设备科也定期进行日常检查 、维护保养，及时更换老化、过期的仪器设备及零部件，保证医疗安全。
7、 医院不断完善输血相关检查及知情同意
， 继续规范
输血操作 ， 严格地把握输血适应症 ， 鼓励临床医师对发生的输血不良反应积极上报 ，医务部协同输血科定期对临床输血病历进行监督检查。
8、院内建立反馈机制，每月向医务人员反馈医疗不良 事件上...