经关节镜微创治疗腘窝囊肿的短期临床疗效观察
摘要：目的：研究经关节镜微创治疗腘窝囊肿的短期临床疗效.方法：选取病例为2016年05月至2017年06月通过膝关节MRI平扫确诊是腘窝囊肿31例本院患者，在腰硬联合或全麻行关节镜下膝关节探查清理及腘窝囊肿摘除手术，其中男16例，女15例；年龄28～65岁，平均43.6岁；右膝15例，左膝16例.术前及术后随访均采用Rauschning和Lindgren标准进行分级，31例腘窝囊肿患者术前分级：0级0例，Ⅰ级2例，Ⅱ级6例，Ⅲ级23例.结果：31例患者均获得随访，随访时间达8～15个月（平均10.8月）.末次随访时根据Rauschning和Lindgren分级标准：0级22例，Ⅰ级7例，Ⅱ级2例，Ⅲ级0例，较术前改善（Z=-6.881，P=0.000）术后MRI显示26例囊肿彻底消失，5例囊肿明显缩小，无复发.结论：关节镜下膝关节探查清理及腘窝囊肿摘除手术的效果确切，创伤小，恢复快，复发率低，短期随访效果良好.
关键词：膝关节；腘窝囊肿；关节镜；微创治疗；临床观察
中图分类号：R684 文献标识码：A 文章编号：1673-260X（2019）03-0102-02
腘窝囊肿又称Baker囊肿，是骨科的常见疾病.腘窝囊肿的传统手术方式即患者取俯卧位行开放式手术切除囊肿，由于腘窝囊肿的蒂部位置较深，且周围有重要的血管神经，此手术方式存在切口大、创伤大、术后易发生瘢痕黏连等缺点.研究发现腘窝囊肿发病通常不是独立性的疾病，一般合并相关的关节内病变，所以，传统开放手术术后复发率较高.笔者选取2016年05月至2017年06月我院31例腘窝囊肿患者，在腰硬联合或全麻下行经关节镜微创治疗腘窝囊肿，临床疗效较好，现进行如下报道.
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院骨科2016年05月至2017年06月通过膝关节MRI平扫确诊是腘窝囊肿的31例患者，在腰硬联合或全麻行关节镜下膝关节探查清理及腘窝囊肿摘除手术，其中男16例，女15例；年龄28～65岁，平均43.6岁；右膝15例，左膝16例，病程约3～26个月，31例均以腘窝区胀痛不适来我科就诊，临床症状及体征主要包括膝关节疼痛、腘窝区胀痛、膝关节交锁等.其中23例腘窝区可明显触及肿块，8例腘窝区明显触及明显肿块但伴腘窝区胀痛不适.病例选入标准：存在腘窝囊肿的同时伴有半月板损伤或软骨蜕变，囊肿的长径>4cm.病例排除标准：膝关节间隙狭窄明显，下肢立线倾斜，合并严重骨性关节炎、肿瘤、感染、结缔组织病变、前后交叉韧带及内外侧副韧带损伤等.
1.2 Rauschning和Lindgren标准分级[1]
采用Rauschning和Lindgren分级标准对术前腘窝囊肿进行分级，0级：无肿胀和疼痛，无活动受限，1级轻度肿胀和（或）在剧烈活动后在腘窝处有紧张感，轻度活动受限，2级正常活动后肿胀和疼痛，活动受限小于或等于20°，3级休息时也可出现肿胀和疼痛，活动受限大于20°.
1.3 手术方法
所有患者均采用平卧位，腰硬联合或全麻行关节镜下膝关节探查清理及腘窝囊肿摘除手术.患侧大腿根部安置止血带，常规下肢消毒，铺无菌切口单，驱血后止血带充气，压力45～50KPa.采用常规膝关节镜前外和前内侧入路，进行有序地探查，对探查发现的损伤半月板、退变的软骨以及增生的炎性滑膜组织，分别进行半月板成型术、退变漂浮软骨清除术及增生变性滑膜清理术，部分患者根据病情行微骨折术，膝关节内相关病变处理后，再用膝关节镜镜头从前外侧入路通过股骨内髁与后交叉韧带的间隙，进入膝关节后内侧间室，在前内侧入路监视下，通过光影引导下，用1.0克氏针穿刺定位，建立后内侧入路，通过后内侧入路置入刨削刀，刨除部分后内侧关节囊，显露腘窝囊肿的囊壁及与关节相通的疝口，延疝口向深部清理囊壁至见囊壁外的脂肪组织或肌腱组织，即可判断为清除满意.术毕，留置引流管1根.
1.4 术后处理
术后12～24h嘱患者开始主动锻炼收缩股四头肌，術后24h给予拔除引流管.嘱患者术后4～7d患肢可行部分负重行走，术后6周可完全负重行走.
1.5 疗效评定
采用按Rauschning和Lindgren膝关节腘窝囊肿分级评分标准进行疗效评定，二者的比较采用秩和检验.以P<0.05为差异有统计学意义.
2 结果
31例患者均获得随访，随访时间达8～15个月（平均约10.8月）.末次随访时根据Rauschning和Lindgren分级标准：0级22例，Ⅰ级7例，Ⅱ级2例，Ⅲ级0例，较术前改善（Z=-6.881，P=0.000）术后MRI显示26例囊肿彻底消失，5例囊肿明显缩小，无复发.
3 讨论
腘窝囊肿的本质即是一种滑液囊肿，又称Baker囊肿，半膜肌、腓肠肌之间是其最常发生的地方[2].腘窝囊肿目前主要有先天性和后天性两种，先天性腘窝囊肿多发生在儿童患者，通常不需要进行特殊治疗，临床随访，大部分可自愈，后天性腘窝囊肿是由于慢性无菌性炎症等疾病诱发的.研究认为[3，4]膝关节软骨退变、炎性滑膜增生、半月板损伤等关节内疾病容易继发腘窝囊肿，影响膝关节充分地进行屈曲和伸展，同时活动较多后伴有腘窝区疼痛，从解剖上分析，膝关节的后内侧关节囊中存在一层皱襞或束带样结构，其具有瓣膜的作用，膝关节内的关节液可以通过“瓣膜”进入滑囊，但不能通过“瓣膜”流回关节腔，即形成单向流通的“阀门机制”，最终导致囊肿形成.同时，由于关节内疾病可导致关节液分泌增多，膝关节内压力逐渐增大，通过此“单向阀门机制”导致囊肿逐渐增大.如果手术中膝关节内一些相关疾病没有处理，“单向阀门机制”不被破坏，将会导致腘窝囊肿术后复发.
传统后路能把腘窝囊肿和囊壁完整地切除，在熟悉腘窝区局部解剖的前提下，进行直视下操作，局部解剖分辨相对清楚，术中损伤重要血管神经的可能性较低，对关节囊疝口进行缝合封闭或者不做处理，术后复发率较高[2].目前关节镜下治疗腘窝囊肿的方法主要包括以下几种：膝关节内侧半月板后角切除术、膝关节前侧入路囊肿内引流术、膝关节后内侧入路腘窝囊肿切除术.Herman[5]通过膝关节前内侧入路将膝关节内侧半月板后角切除，以期达到治疗腘窝囊肿的目的.通过分析继发性腘窝囊发生的解剖原因，笔者认为单纯切除内侧半月板后角而不解决关节囊后壁的“单向阀门活瓣结构”，腘窝囊肿复发率依然会较高.而囊肿内引流术由于内引流开窗口在术后一段时间内会自行闭合，因此存在一定的局限性，导致同样存在较高的复发率.笔者采用关节镜技术先经前内、前外侧入路处理膝关节内的病变问题，再经后内侧入路切除活瓣结构，达到囊肿切除和降低囊肿复发的疗效.笔者对31例患者随访，末次随访时根据Rauschning和Lindgren分级标准：0级22例，Ⅰ级7例，Ⅱ级2例，Ⅲ级0例，较术前改善（Z=-6.881，P=0.000）术后MRI显示26例囊肿彻底消失，5例囊肿明显缩小，无复发，说明后内侧入路关节镜手术治疗腘窝囊肿疗效满意.笔者总结关节镜下行囊肿切除术时的注意事项：首先，所有操作需在镜下进行，避免损伤血管及神经；其次，手术结束前需仔细止血，确保无活动性出血，防止术后血肿形成；最后，术后常规放置引流管，引流管24h后拔除.
总之，关节镜下膝关节探查清理及腘窝囊肿摘除手术的效果确切，创伤小，恢复快，复发率低，短期随访效果良好，值得临床推广.
参考文献：
〔1〕刘牧子，龚时国，沈鑫，廖建平.关节镜下手术治疗成人腘窝囊肿[J].东南国防医药，2016，18（05）：486-488+514.
〔2〕何磊，颜廷卫，何峥峰.关节镜下切除与传统后路切除治疗腘窝囊肿的对比分析[J].实用骨科杂志，2016，22（02）：146-150.
〔3〕李健，藏磊，朱文艺，张乐，袁硕，韩文特.腘窝囊肿的关节镜治疗[J].中国微创外科杂志，2016，16（06）：529-531.
〔4〕Kongmalai P，Chernchujit B.Arthroscopic treatment of popliteal cyst： a direct posterior portal by inside-out technique for intracystic debridement[J].Arthrosc Tech，2015，4（2）： e143-e148.
〔5〕Herman AM，Marzo JM.Popliteal cysts： a current review[J].Orthopedics，2014，37（8）： e678-e684.