【关键词】 脑出血; 脑疝; 低体温; 冻僵 doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.104 1 病例介绍 患者,男,73岁,因“被发现意识不清4小时”于2011年12月29日入院。既往患高血压病史多年,未系统控制血压,无心脏病病史,老伴去世,一个人生活,其子女均在外地打工。120医生诉出诊现场可见患者头部周围有呕吐物,呈冰冻状,其住屋内有一盆水,已冻结成冰。经急诊做头部CT后,以“脑出血”收入院。入院查体:T不升,R 18次/min,P 115次/min,BP 67/41 mm Hg,SpO2 88%,神志不清,双瞳孔散大固定,D=6.0 mm,对光反射消失,压眶有反应,颈强(+),双肺呼吸音粗,第一心音强弱不等,节律不齐,心率118次/min,心尖部未闻及奔马律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心脏相对浊音界正常;腹软,肝脾肋下未触及,双下肢不肿,肌张力正常,双巴氏征(-);头CT示:左侧颞顶叶见大片高密度出血灶,周围伴低密度脑水肿,血肿破入左侧脑室及蛛网膜下腔,中线结构右移。入院诊断为:脑出血并脑疝形成,高血压3级(极高危组),神经源性休克?给予抗休克、降颅压等对症治疗。入院6 h后查体,BP 110/70 mm Hg,体温仍不升,余体征同前。在查体过程中,患者自主出现左下肢屈曲后缓慢伸直动作,用热敏体温监测导线测体温示:29.3 ℃。追问患者亲属后,推测患者发病距入院时间在12 h以上,且在冬季,结合患者入院后血压低,呼吸平稳,体温不升,且有左下肢自主屈曲后伸直动作等与患者双瞳孔散大固定,D=6.0 mm,对光反射消失,出血量大致脑疝等病情不符,故临床诊断为脑出血并冻僵,给予复温毯、热生理盐水复温,后因病情危重,家属拒绝做微创颅内血肿清除术等进一步治疗措施,放弃治疗出院。
2 讨论
脑出血合并脑疝后,患者基本生命体征紊乱,早期患者烦躁不安、呼吸深大或伴鼾声或伴痰鸣音、血压升高、体温正常或升高,瞳孔不等大;可合并应激性溃疡等;晚期出现呼吸、循环衰竭[1]。冻僵又称意外低体温,是寒冷环境引起的以神经系统和心血管损害为主要表现的全身性疾病。通常在暴露寒冷环境(-5 ℃以下)后6 h内发病。冻僵患者体温越低,病死率越高[2]。根据冻僵时的体温将患者分为三类:(1)轻度冻僵(体温35~32 ℃);(2)中度冻僵(体温32~28 ℃);(3)严重冻僵(<28 ℃)。轻度冻僵患者,表现疲乏、健忘、明显肌肉震颤、心率和呼吸加快、血压升高、多尿和逐渐出现不完全性肠梗阻。中度冻僵患者表情淡漠、精神错乱、语言障碍、行为异常、运动失调或昏睡;体温在30 ℃时,寒战消失、神志丧失、瞳孔扩大、心动过缓,严重者出现血压下降、少尿、心电图表现为房扑或房颤;28 ℃时,常发生室颤;24 ℃时,出现僵死样面容;体温低于20 ℃时,出现呼吸心跳停止等表现。
通常根据长期寒冷环境暴露史和临床表现不难诊断,中心体温测定可证实诊断。本病例因被发现意识不清入院,开始重点关注脑出血治疗,直至发现与脑出血不符的体征后才诊断合并冻僵,其主要原因是对本病认识不足,本病例对临床医师起到一定借鉴意义。
参考文献
[1] 吴在德.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:239.
[2] 陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:962-963.
(收稿日期:2012-09-18) (本文编辑:王宇)