2020年医保监管工作进展信息的情况汇报 为进一步加强我县医保基金监管，规范医疗保险秩序，严厉打击套取、骗取医保行为，2020年度我局“多措并举”的开展基金稽核工作。截止目前为止，共追回违规使用医保基金119.78万元，对违规性质较重的定点医疗机构进行行政处罚达4.13万元，取得较好成效，有效的保证医保基金使用安全。现就本年度稽核工作总结如下：
一、基金稽查工作开展情况 1、实现总额控制。根据抚州市医保局协议管理办法及总额核算方式，对各定点医药机构进行医保基金使用总额核算，并在年初与各定点医疗机构签订医疗服务协议。
2、采取“双随机、一公开”工作模式。在日常工作中，为达到“全监管，广覆盖”这一要求，我局结合“人少量大事繁”等特点，对全县157家定点医疗机构实行“随机抽查定点医药机构，不定时不定点不定人员”方式，进行全覆盖医保基金使用情况稽核。截止到目前为止，共开展医疗稽核达383次，均2.4次，并将抽查情况及处理结果及时向社会公开。
3、采集智慧平台与现场稽核相结合工作方式。根据去年年终核查过程中发现的乡镇卫生院普遍存在限制性用药、搭车开药、处方书写不规范、开药超量、经销存不符等违规行为，XX镇卫生院、XX乡卫生院、XX乡卫生院超等卫生院住院次均药品费用以及XX乡卫生院、XX乡卫生院、XX镇卫生院等卫生院住院次均费用增加明显等情况，我局充分利用智慧监管平台、智能审核系统与现场稽核相结合方式，对不同检查对象多发、高发行为为特点对应施策，做到事先告知与事中告知相结合的方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，乡镇卫生院重点查处挂床住院、诊疗项目等违规行为；
二级及以上公立医疗机构重点查处套取项目收费，重复收费，不合理诊疗等其他违法违规行为。
二、存在的问题与分析 （一）按存在医院等级分析：
追回医保基金：二级公立医院(2家)违规医保基金共涉及43.9万元，二级民营医院（1家）违规医保基金共涉及3万元；
一级及一级以下公立医院(150家)违规医保基金共涉及62.37万元，一级以下民营医院（4家）违规医保基金共涉及10.48万元；
行政处罚：二级民营医院（1家）行政罚款1.55万元；
一级以下民营医院（1家）行政处罚共涉及金额2.58万元。
（二）按违规性质分析 超以医保支付限定范围违规涉及金额37.18万元，医保协议管理违规涉及金额42.32万元，重复收费涉及金0.09万元，串换项目违规涉及金额0.72万元，慢性病搭车开药、限制性用药违规涉及金额32.67万元，财务混乱进销存不一致违规涉及金额6.06万元。
三、下一步工作设想 （一）加强管理控制，宣传相关医保政策，进一步明确相关职责。
（二）对存在违规的各相关医院、村卫健室、要求进行限期整改，改正违法违规行为进行监督。
（三）为维护医保基金的合理使用，加大打击力度、宣传欺诈骗保活动、曝光典型案例。
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