疫情期间参与政府采购活动开评标人员健康信息登记表 姓名
身份证号码
单位名称
单位地址
个人住址
单位电话
个人手机
人员身份 □采购人代表
□投标人代表
□评标专家 参加：
□ 开标 □ 评标 项目名称
个人健康情况
有无发热、乏力、干咳、气促情况 □有 □无 近 14 天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？ □否
□是 ，到达时间为：
近 14 天内是否离开过常州？ □否
□是 离开常州往
返常日期
途径（换乘）
途径日期
近 14 天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？ □否 □是 ，接触时间为：
本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
申报人（签名）：
单位（公章）
日期：
存在瞒报或审查不严的企业，一经发现将严肃处理，在诚信体系中予以记录，并报有关部门依法追究责任。