自1979年美国正式创立急诊医学专科以来，一直被视为新兴而潜力无限的急诊科，经过多年对各项急危重症诊治技术的科学化及规范化发展，行业认受性在医疗业界、以至社会上均渐见提高。澳门镜湖医院急诊科自2002年成立至今， 无论在专科硬件配置还是在医务人员的专业能力培训方面均有了一定的成绩。本文主要就2009至2010年间，镜湖医院急诊科在实施住院总制度以及强化心肺复苏技术培训下，对心搏呼吸骤停病例的治疗效果作详细回顾及分析，以便进一步前瞻镜湖医院急诊科未来在拓展高级生命支持技术的方向。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至2010年12月，127例因心搏骤停经急诊科抢救恢复自主循环（ROSC）的29例患者。入选标准：均符合大动脉搏动恢复超过30 s以上，可探及足背动脉搏动，可监测到血压同时存在较规律的自主喘息。男性16例，女性13例。年龄22～90岁，（62.4±19.2）岁。有2种或以上基础疾病的患者11例（37.9%），心血管疾病达20例（69.0%）。见表1。
1.2 方法
所有病例均按《AHA 2005国际心肺复苏指南》建议的措施进行抢救，ROSC的患者收入ICU/CCU治疗，出院时评估GPS状态。ROSC的患者，若GCS≤8分 且血流动力学稳定后给予亚低温治疗12～24 h；而病因为ACS及病情许可者则行紧急冠脉介入治疗。记录参加抢救医护人数和实施各项核心救治措施的时间。
2 结果
127例心搏骤停患者抢救后生存率为18.9%（24/127）。ROSC患者共29例，2009年为11例（22.0%），2010年为18例（23.4%）。其中11例（37.9%）为院内发生的CA，18例（62.1%）为院外发生的CA。存活出院24例，当中GPS脑功能评估达1或2级的共9例，占37.5%（9/24），2009年和2010年分别为2例及7例，其中3例曾接受院前CPR抢救，4例为院内目击CA的患者，2例到院时无生命体征也未曾接受院前CPR抢救。见表2。
ROSC患者实施院前CPR和/或体外自动除颤比率为66.7%（12/18）。参与抢救的医生人数平均3人/次（2～4人/次）。实施CPR至ROSC时间1～84 min，（17.4±16.9） min。ROSC患者CPR期间的MAP为78 mm Hg。9例存活出院且GPS达1级或2级者之MAP为94 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
病因包括：（1）急性心肌梗死或发生致死性心律失常20例（69.0%）；（2）脑血管疾病4例（13.8%）；呼衰或因窒息4例（13.8%）；严重创伤1例（3.4%）。出院存活且GPS达1或2级的9例患者全部均为心血管病患，主要为AMI、传导阻滞及心律失常。
5例ROSC病患给予亚低温治疗，其中1例因出现弥散性血管内凝血（DIC）而终止。病因为急性心肌梗死或致死性心律失常的20例病患中有6例（30.0%）行紧急心冠脉介入治疗，3例GPS评分达1或2级。
3 讨论
Lloyd-Jones等[1]于2010年指出，美国每年有超过25万人出现CA，生存出院率只有约8%。而近两年经本科抢救CA患者的生存率为18.9%，生存率较高的原因可能与下列因素有关：（1）中国澳门地区面积小（约23 km2），意外地点距离医院较近；（2）澳门地区院前急救由消防救护员（4～5人/次）负责，该部门承诺能于6 min内到达事发现场施救；（3）救护员的CPR和AED培训由急诊科高级主治医生负责。本文ROSC患者中有66.7%曾接受院前CPR和/或体外自动除颤，保障了高质量的院前急救。AHA 2005国际心肺复苏指南内明确提出， 患者发生CA事件后， 对患者施行CPR的时间越早，成功ROSC的机率会越高[2]。因此，继续加强急诊科与院前急救员间的教学合作，保证高质量的院前急救技术是提高患者复苏率最关键因素之一[3-4]。
镜湖医院急诊科于2009年4月开始实施总住院医生培训计划。总住院医生必须按照AHA 2005国际心肺复苏指南参与及监督每个CA病患的抢救工作，使医护对规范化的抢救流程更熟悉。而每次参与抢救的医生达2～4人、护士3～4人。抢救团队基本达到5～8人/次，保证可提供高质量BLS和ACLS技术，能迅速建立静脉通路给予药物、电除颤、建立有创气道等抢救治疗措施。本文ROSC病例，在实施CPR期间监测MAP≥65 mm Hg，有效保障了患者心、脑、肾等重要器官的灌注，从而提高ROSC成功率。
成人突发、非创伤性CA个案80%～90%最初的心律失常为心室纤颤，因此，除颤对于室颤引起的CA很重要，但其成功率随时间延长而降低，一旦室颤超过5 min可转为心室停搏[5]。本次研究的ROSC病例，能存活出院且GPS达1或2级的个案全部为心血管疾病。对于此部分CA患者给予快速除颤，患者ROSC后心内科医生施行紧急心导管介入治疗，可进一步提高病患的生存率及生存质量[6]。本次研究结果显示，病因为急性心肌梗死或致死性心律失常的20例个案中只有6例（30.0%）接受紧急心脏冠脉介入检查及治疗，比率较低。Dumas 等[7]于2010年发表的PROCAT报告中指出，对明确由非心外因素引起的CA个案作常规ROSC后冠脉介入检查，而忽略其复苏后心电图表现，若检查发现冠脉狭窄堵塞或存在引致CA的不稳定因素时，均施予PCI治疗；随后收住ICU作支持治疗，包括亚低温治疗等。报告发现患者住院生存率有所提高。而目前澳门镜湖医院心内科就ROSC后患者需否行紧急导管介入检查的指标仍未能明确，每碍于患者心电图无出现ST段上抬表现或未能提供全天候24 h导管介入检查服务等因素。故建议急诊科需继续加强与心内科的沟通合作，尽早对非心外因素所致CA病患施予冠脉介入治疗。 国际复苏联络委员会（ILCOR）、AHA及欧洲复苏委员会于2005颁布之指引提出，对院外因室速/室颤引起CA、经抢救并ROSC后未能恢复意识的成年患者，建议行亚低温治疗（中心体温控制于32～34℃）12～24 h，以保护脑部功能。而对于非室颤引起的院内或院外CA患者，类似治疗也可能有效[8-10]。最新出版的2010国际心肺复苏指南[11]中也提到，亚低温治疗对提高ROSC后脑功能恢复有明确的帮助。本院急诊科只给予5例ROSC患者实施亚低温治疗，比例明显偏低。经分析主要与下列原因有关：（1）低温治疗的指引及流程不完善；（2）医护人员对降温方法、诱导措施、出现寒颤及/或心律失常时的处理经验不足；（3）部分患者收住CCU，不具备低温治疗的技术。因此，本急诊科就该技术的拓展仍存在很大空间，必须尽快完善实施亚低温治疗的方法。
对心搏骤停患者，CPR开始的时间是决定复苏能否成功的最重要因素，复苏越早成功率越高。（1）澳门地区急救半径和消防员应急反应时间能使患者尽快得到正确规范的CPR和/或体外自动除颤，降低病死率。但遗憾的是澳门地区院外前线救护团队未能常规安排专业医生参与救援工作，建议政府卫生部门在此范畴内作研究及改善。（2）急诊科在CA抢救个案的人力配置上建议以医生3名、护士3名为基本组合， 可有利于保证CPR质量。（3）对心血管意外或非心外因素致猝死的病者，应积极开展冠脉介入治疗，以提高患者复苏后的生存质量。（4）亚低温治疗对提高ROSC后脑功能恢复有明确帮助，本院急诊科必须尽快就规范的治疗作出指引。
参考文献
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（收稿日期：2012-06-02）
（本文编辑：邵菊芳）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.11.024
作者单位：澳门镜湖医院急诊科
通信作者：麦景颖，Email：winlovemptp@yahoo.com.hk
中华急诊医学杂志2012年11月第21卷第11期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.11
P1274-P1276